关键词：腰麻-硬膜外麻醉; 联合麻醉; 手术; 高龄患者;
腰麻-硬膜外联合麻醉 (CSEA) 兼有腰麻 (SA) 起效迅速、作用完善和连续硬膜外麻醉 (CEA) 作用时间灵活等很多优点。但高龄患者常因并存心血管疾病, 循环储备功能差, 不易耐受血压波动, 故除可选用鞍区麻醉外其他种类腰麻均被列为不适用。由于高龄患者身体耐受性较差，在手术治疗中，选择麻醉方案时应特别谨慎，以免发生严重并发症，酿成难以逆转的严重后果。针对高龄患者的麻醉必须重点考虑其安全性，腰麻-硬膜外联合麻醉的优势在于药物起效较快、阻滞作用更完善，且用药剂量较少。另一方面，由于高龄患者多伴发各种心血管疾病，无法适应血压、心率的强烈波动，因此在选择麻醉方式时还应考虑对于患者各项生命体征的影响程度。基于此，本次研究将探寻更适合高龄患者的麻醉方式，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以本院2018年6月～2019年9月行手术治疗的高龄病人68例作为此次的研究样本, 患者均对此次研究知情, 且均已签署知情同意书。所有患者均排除了严重性心肝肾等脏器功能障碍。以随机数字法分组, 并依次分别纳入观察组、对照组。观察组资料:共计34例, 男性19例, 女性15例;年龄范围60～88岁, 平均 (69.2±0.4) 岁;手术类型:髋关节置换术13例, 下肢手术4例, 经尿道前列腺电切除术8例, 疝气修补术9例。对照组:共计34例, 男性18例, 女性16例;年龄范围60～89岁, 平均 (68.6±0.6) 岁;手术类型:髋关节置换术11例, 下肢手术7例, 经尿道前列腺电除术6例, 疝气修补术10例。两组观察对象在一般线性资料对比中均衡度高, 有可比性 (P>0.05) 。
1.2 方法
两组患者均于入室后立即建立静脉通路并以监护仪加强监护, 确保患者各项生命体征维持稳定。静脉通路建立30 min后行复方乳酸钠 (400 mL) 注入。对照组患者采取硬膜外麻醉方式, 选择18G的硬膜外穿刺针, 于患者L2～3椎间隙行穿刺直至其硬膜外腔, 置入硬膜外导管并经由导管注入2%利多卡因 (2～3mL) 。结合患者实际情况, 当其患处疼痛明显缓解且未发生腰麻时给予0.5%布比卡因 (6～7mL) 注入;观察组患者采取腰麻-硬膜外联合麻醉方式, 结合其实际情况选择16G或26G穿刺针行L2～3椎间隙或L3～4椎间隙穿刺直至其硬膜外腔, 以26G的腰穿针行硬膜外穿刺直至其蛛网膜下腔, 并注入0.75%布比卡因 (1.2～1.4mL) , 退出腰穿针之后置入硬膜外导管, 麻醉阻滞平面需维持在T10以下, 并于2 h后经由硬膜外导管继续追2%加利多卡因 (3～5 mL) 。两组患者有心率、血压下降超过原入室值30%者, 给予麻黄碱5--10mg静滴。
1.3 评价指标
(1) 比较两组患者的术中麻醉起效时间、阻滞完善时间以及硬膜外麻醉药物用量情况; (2) 对比两组患者术中的生命体征指标情况, 包括心率、舒张压以及收缩压。
1.4 统计学方法
数据以SPSS 17.0处理, 均数±标准差用表示, 实施t检验, 采用率用%表示, 实施卡方检验, 将P<0.05代表差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的术中麻醉指标比照
观察组患者的麻醉起效时间和阻滞完善时间均较对照组明显更短, 同时硬膜外麻醉药物用量则较对照组明显更少, 两组对比均有显著差异 (P<0.05) 。
表1 两组患者的术中麻醉指标比照
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2.2 两组患者术中生命体征指标比照
观察组患者术中心率、舒张压和收缩压三项指标均较对照组更低, 且两组对比均有显著差异 (P<0.05) 。
表2 两组患者术中生命体征指标比照
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3 讨论
随着年龄的增长，人体耐受能力逐渐降低，对于疼痛、血液流动变化、呼吸抑制等影响的忍受能力均相对较低。高龄患者不仅耐受能力弱，同时还普遍存在各种基础疾病，各脏器功能也在逐渐减退，因此在手术治疗时，必须选择更适合高龄患者特点的麻醉方式[4]。此前常用的连续性硬膜外麻醉，虽然麻醉效果较好，但未考虑高龄患者的特殊性，因此具有局限性。在选择高龄患者麻醉方式时，主要应考虑其麻醉效率、对患者心率、血压的影响程度、药物使用剂量、对呼吸系统的抑制作用等。随着老年人口数量的增加, 老年人骨科和泌尿外科的手术量亦相应增多。对于老年人下腹部和下肢手术EA具有并发症少, 用药量可控性好, 便于术后镇痛等优点, 但麻醉诱导时间长, 阻滞不全或麻醉失败发生率高 (9.56%) [1]。老年人重要脏器储备及代偿功能明显降低, 肝肾对各种麻醉药的生物转化和消除速率降低, 故阻滞不全需辅助静脉用药, 对循环、呼吸干扰大, 增加了麻醉风险和管理难度[2]。SA虽然麻醉诱导时间短, 镇痛肌松都满意, 但麻醉时间可控性差, 不利于术后镇痛且术后头痛发生率高。CSEA集中两者的优点, 弥补各自的不足, 但是安全和效果好的关键在腰麻用药量的掌握和适时补充硬膜外用药。老年人由于脊髓及周围神经退行性变对局麻药的敏感性增加、脑脊液分泌减少、压力降低以及局麻药在蛛网膜吸收减慢等因素CSEA用药剂量应酌减。老年人心血管调节能力及储备能力下降, 加之术前禁食、血容量不足及交感神经节前纤维被阻滞均可导致循环功能受抑, 如术中血压下降过多、波动大, 心脏冠脉血流量和心肌氧供也将减少, 对合并心脏疾病的老年患者不利, 故要控制适宜的麻醉平面 (低于T10) 以及术前适量补液扩容来维持循环的稳定。 完善的术后镇痛对老年下肢骨科手术后的恢复十分重要, 可以减少肺部感染、降低深静血栓形成、提高关节活动度, 提高手术效果。综上所述, CSEA具有麻醉起效快, 镇痛和肌松效果好, 术中局麻药、静脉辅助药用量少及术后可镇痛的优点, 虽然老年人心血管代偿功能较差, 合并症多, 只要合理用药, 控制好麻醉平面, CSEA是一种效果确切且可行的方法。
传统观点认为老年人脊麻平面扩展快，加之心血管调节能力差，容易发生低血压。因此广大麻醉者在选择老年人脊麻时非常保守，大多倾向于选择硬膜外麻醉或气管插管全麻 (心功能较差者) 。我们临床观察发现，经过预处理，所有患者腰麻给药后血压下降幅度均<20%，均在正常生理范围，而且没有1例发生呼吸抑制现象。综合分析CSEA同硬膜外麻醉相比具有以下优点: (1) 作用确切，阻滞完善，硬膜外麻醉在实际应用中往往由于操作问题或者硬膜外腔组织分隔等原因造成神经阻滞无效或者阻滞不全。文献报道阻滞不全和失败发生率可达9.5%。 (2) 节段可控性强，注药后可通过调整体位，达到单侧阻滞或平面控制在T10以下。 (3) 与硬膜外麻醉相比CSEA除了麻醉效果更完善和血流动力学更为稳定外[3]，还能避免因使用大剂量局麻药导致的全脊髓麻醉和局麻药中毒等并发症。 (4) 同气管插管全麻相比，无需气道，免除了老年患者插管反应和拔管反应，减少了术后心肺并发症，而且静脉复合用药量小，大大降低了老年患者术后认知功能障碍发生率。
总之，腰麻-硬膜外联合麻醉在老年患者中应用具有作用确切，安全可靠，不良反应小等优点，应注意扩容及平面控制，用药量宜少等综合处理。
参考文献
[1]伍玉秀.小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉在老年下肢骨折手术中的应用效果观察[J].中外医学研究,2016,14(33):123-125.
[2]石慧珍.腰麻-硬膜外联合麻醉和硬膜外麻醉在高龄患者经尿道前列腺电切术中的比较分析[J].中国当代医药,2017,24(17):114-116.
[3]齐志温.腰麻-硬膜外联合麻醉在高龄患者的应用[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(89):254.
论文作者:章赛玉
论文发表刊物:《中国医学人文》2020年3期
论文发表时间:2020/4/9
标签：患者论文; 硬膜外论文; 高龄论文; 两组论文; 手术论文; 对照组论文; 体征论文; 《中国医学人文》2020年3期论文;