（成都中医药大学 四川 成都 610075）
【摘要】笔者根据中医理论，结合节气不同进行辨证论治，选方用药治疗小儿外感发热取得了较好的疗效，现从病因病机角度对此进行探讨，选取典型病案进行分析，以实例佐证，以飨同道，有利于不同节气选方用药在儿科临床中推广应用，从而为小儿外感发热，特别是小儿高热的中医药治疗提供思路和范例。欠妥之处望加指正。
【关键词】节气；小儿外感发热；中医治法探讨
【中图分类号】R272 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）04-0337-02
发热是儿科疾病最常见症状之一，一年四季皆高发。祖国医学将小儿发热分为外感与内伤两大类，外感发热为六淫邪气或温热疫毒入侵，正邪相争；内伤发热则是正气虚损，阴阳失调[1]。小儿脏腑娇嫩，形气未充，其物质基础和生理功能都不完善，机体抗邪能力不足，尤以外感发热为常见，且热势高，传变快，病情重，甚则引起惊风或抽搐等，严重者危及生命[2]。
中医历来强调四诊合参，但儿科自古有“哑科”之称，因婴幼儿无法确切表达自身感觉，少一问诊，难以四诊合参，临诊全靠医生望、闻、切——所谓医者，意也！近代医家论治小儿发热各有发挥，笔者亦根据临诊经验，将临床以发热为主诉，伴或不伴有鼻塞，流涕，偶尔咳嗽，西医诊断为“急性扁桃体炎”“急性上呼吸道感染”或“急性支气管炎”“支气管肺炎”的患儿，根据节气不同，选方用药治疗小儿发热的思路及经验介绍如下。
1.“不同节气选方用药治疗小儿发热”辨治思路
中医历来强调人与自然环境的统一性，认为天地有春、夏、秋、冬四时之序，生风、温、暑、湿、燥、寒六气，万物遵循生长化收藏的演变，人的生命具有生、长、壮、老、已的规律。《素问?生气通天论》曰：“天地之间，六合之内，其气九州、九窍、五藏、十二节，皆通乎天气。”《灵枢?五癃津液别》亦说：“天暑衣厚则腠理开，故汗出，寒留于分肉之间，聚沫则为痛。天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气。”即天气炎热，机体为了保证正常体温，必须向体外散热，
通过扩张外周血管、加快血流速度以增加传导散热，或通过汗液排泄促进蒸发散热等，故夏季汗多而尿少。天气寒冷，则外周血管收缩，血液主要分布于机体深部，从而减少了传导散热，少出汗或不出汗以减少热量散失，水气不走体表则下走膀胱，故冬季汗少尿多[3]。阐述人体脏腑、经络随着气候的交替，呈现相应的生理变化。
2.选方用药介绍
小儿发热以外感发热为常见，而四时外感，其发病之因，多由于先受寒邪引起[4]。所以笔者基于人体脏腑、经络随着气候的交替，呈现相应的生理变化和四时外感，多由于先受寒邪引起两点，治疗小儿外感发热，选方用药介绍如下：
2.1 雨水前后至立夏小儿外感发热
雨水节气，是春季的第2个节气，一方面天气开始转暖，人体的肝气开始生发，阳气开始浮动。另一方面雨水仍然是早春节气，乍暖还寒，人体腠理亦时疏时密，但总体趋向于疏泄。此时外感发热，考虑阳气已开始浮动，感邪后热气郁于肌表，既需辛温疏散开宣闭郁之腠理，又需疏散腠理下郁积之热，方选六味汤和银翘散加减：荆芥，防风，僵蚕，枳壳，薄荷，生甘草，桔梗，黄芩，柴胡，桑叶，金银花，连翘，淡豆豉，咳嗽加杏仁，前胡，蜜麻黄，有痰加浙贝，瓜蒌壳。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆六味汤中荆芥，防风辛温发散力小，在人体阳气开始浮动的节气，取其开宣第一层闭郁之腠理，驱邪不伤正，薄荷，柴胡，淡豆豉，桑叶，金银花，连翘透散第二层郁积之热，枳壳，桔梗宣降气机，甘草合桔梗利咽解毒，僵蚕祛风痰而散结毒，黄芩清肺中郁闭之热，笔者临床遇此季节以发热为主诉，伴或不伴有鼻塞，流涕，偶尔咳嗽，西医诊断为“急性扁桃体炎”“急性上呼吸道感染”或“急性支气管炎”“支气管肺炎”的患儿，用之颇效。
病案举隅：
罗某，女，1+9岁。初诊：2017年2月22日 。患儿21日晚12点发热，体温最高达39.8℃，伴抽搐，连夜就医，西医诊断为“急性扁桃体炎”。给予口服美林退烧，热降复起，故来就诊。刻诊：发热38.8℃，伴纳差，大便稀溏，舌红，苔薄腻，查体咽红，未见化脓点。从家属口中得知，近日喂儿肥甘厚味较多，考虑胃肠本有食积之热，又遇乍暖还寒之季，感寒后热郁皮下，不得外达而发热，以辛温解表合辛凉透热为法。处方：荆芥10g，防风10g，僵蚕5g，枳壳10g，薄荷10g，生甘草9g，桔梗10g，淡豆豉10g，桑叶10g，连翘10g，柴胡10g，黄芩10g，射干10g，金银花10g，芦根20g，淡竹叶10g。2剂，服法：体温36.8℃以上，2小时服药1次，若36.8℃以下，4小时1次，每次50ml。复诊（ 2017.2.27）：诉上诊药服1剂热退，续服2剂，大便次数增多，量少，4～5次\日，夜卧肠鸣，舌淡红，考虑食积之热已透散于外，食积所生之湿留于胃肠，湿邪下注致泄，治当祛湿止泻，辅以健脾，处方：泽泻10g，车前子10g，薏苡仁10g，砂仁5g，山药10g，莲子10g，陈皮5g，白扁豆10g，炙甘草5g，炒白术10g，茯苓10g，太子参10g。水煎服。一日3次，每4小时1次，每次50ml。服2剂后痊愈。
按：本患儿感寒于雨水节气后，机体阳气趋向于疏泄，故药选荆芥，防风辛温力小，以散寒解表，桑叶，金银花，连翘，淡豆豉等以辛凉透热。
2.2 立夏前后至白露小儿外感发热
立夏表示即将告别春天，是夏天的开始。人们习惯上都把立夏当作是温度明显升高、炎暑将临，雷雨增多的重要节气，此节气后，暑热熏蒸，人体腠开津泄，此时小儿感寒致腠理闭塞，发热无汗，因津泄不畅，易成寒邪外束，暑湿内蕴之机，治应外解表寒，内清暑热，兼以化湿为法，方选柴胡香薷饮加减。对于柴胡香薷饮治疗小儿夏季热的文章颇多，比如郑海文《柴胡香薷饮治疗小儿夏季高热78例临床体会》，姚静婵等《柴胡香薷饮治疗夏季急性上呼吸道感染临床效果研究》，其病因病机及组方特点，配伍结构，用药加减，病案举例已详细介绍，在此不做赘述。
2.3 白露前后至雨水小儿外感发热
白露是二十四节气中的第15个节气，秋季的第3个节气，此时节阴气渐起，阳气内敛，昼夜温差大，机体阳气也开始收藏，处于收敛状态。此时小儿感寒发热，因机体阳气内敛，此时寒邪外束，则成外感风寒，兼有里热之机，治应发汗解表，内清里热。方选大青龙汤加减：生麻黄，桂枝，杏仁，甘草，黄芩，生石膏，柴胡，葛根，白芍，板蓝根，蒲公英，紫花地丁。
病案举隅
赖某，男，1+10月，初诊：2016年9月19月。 就诊前日下午低热，晚上T37.9℃，身烫无汗，脉数，咽红，咽部有痰，舌苔薄腻。处方：生麻黄9g，桂枝6g，杏仁10g，生甘草9g，酒黄芩10g，生石膏30g，柴胡10g，葛根10g，赤芍10g，板蓝根10g，桔梗10g，射干10g，2剂。服法：体温T36.8℃以上，2小时服药1次，若T36.8℃以下，4小时1次，每次50ml。复诊（2016.9.21）上诊后峰值T38.4℃，气粗，腹部不适，就诊当日大便2次，咽红，脉数，刻诊T37.1℃，处方：生麻黄9g，桂枝9g，杏仁10g，生甘草9g，酒黄芩10g，生石膏30g，柴胡10g，葛根10g，赤芍10g，羌活5g，板蓝根10g，桔梗10g，桔梗10g，2剂，服法：体温T36.8℃以上，2小时服药1次，若T36.8℃以下，4小时1次，每次50ml。回访，药尽2剂，热退，余症亦消，痊愈。
按本患儿感寒于白露节气后，阳气内敛之季，选麻黄，桂枝辛温力强以发汗，黄芩，石膏清里热。
3.结语
综上所述：由于人与天地之间存在着统一的本原和属性，机体的生命活动是在自然规律的作用下进行的，必定受到自然界的规定和影响，正如《素问?宝命全形论》云“人以天地之气生，四时之法成”。每一节气的变化、物候的改变都会影响人体的生命活动。《黄帝内经》中还强调“审察病机，无失气宜”，认为注重四时节气同辨证论治一样重要。结合时令气候诊断和治疗小儿外感发热能提高辨证的准确性和临床疗效。
但《伤寒论》中亦有论述：“然气候应有至而不至，或有应至而至，或有至而太过者，皆成病气。”再加小儿由于体质特点，疾病发展极其迅速，变化多端，疾病发展往往各有兼夹，且发热仅是临床一个症状，是多种疾病的临床表现之一，临床常见其兼证多、并发症多的特点。故以上仅供同道参考，临床应用还应根据原发疾病的特点，灵活变通，随证加减，活学活用。
【参考文献】
[1]姜育仁，朱锦善.现代中医儿科学[M].上海：上海中医药大学出版社，2005：105.
[2]姚海琳，宋铁玎. 宋铁玎表里双解一宣上通下辨治小儿发热[J]实用中医内科杂志，2016，30（5）：17-18.
[3]难经[M]四川：四川科学技术出版社，2008：33.
[4]难经[M]四川：四川科学技术出版社，2008：210.
作者简介：段亚飞，女，成都中医药大学方剂学研究生二年级，
通讯作者：叶品良，男，本科学历，成都中医药大学教授，硕士生导师。主要研究方向：呼吸系统疾病复方配伍规律的理论、临床及实验研究。
论文作者:段亚飞,叶品良(通讯作者)
论文发表刊物:《医药前沿》2018年2月第4期
论文发表时间:2018/3/13
标签：外感论文; 节气论文; 小儿论文; 柴胡论文; 腠理论文; 阳气论文; 黄芩论文; 《医药前沿》2018年2月第4期论文;