【摘要】目的：比较同种异体脱钙骨、自体骨在胸腰段屈曲牵张骨折后外侧融合治疗中的临床效果；方法：回顾性分析89例胸腰段屈曲牵张骨折患者，比较运用同种异体脱钙骨复合自体骨髓或自体髂骨进行后外侧融合手术的临床效果。结果：42例患者接受自体髂骨植骨，47例接受脱钙骨复合自体骨髓植骨；平均随访15个月；脱钙骨组手术时间、出血量、住院时间少于自体骨组,差异有统计学意义；两组后凸矫正效果、植骨融合效果和ODI评分没有显著差异；自体骨组并发症发生率高于脱钙骨组。结论：复合了自体骨髓的同种异体脱钙骨可以作为胸腰段后外侧融合的植骨替代材料。
【关键词】同种异体骨；自体髂骨；屈曲牵张骨折；脊柱骨折
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）30-0034-02
Comparison of different bone grafts in postolateral spinal fusion for ?flexion-distraction fracture of ?the thoracolumbar spine.
【Abstract】Objective To compare the effectiveness of two different bone grafts, autologous iliac crest bone grafting and allologous demineralized bone matrix combined with bone marrow,for spinal fusion of flexion-distraction fracture of ?the thoracolumbar spine. Method Retrospective analysing the clinical outcomes of 89 patients who received autograft or allograft. Result 42 patients received autologous iliac bone grafting, and 47 patients received allologous demineralized bone matrix combined bone marrow, with an average follow up of 15 months. The allograft group was superior in terms of operative time, blood loss and hospital stay.The two groups had similar outcomes in kyphosis correction, fusion result and ODI score. Conclusion Allologous demineralized bone matrix can be an altenative for spinal fusion of flexion-distraction fracture of ?the thoracolumbar spine.
【Key words】Allograft;autograft; Flexion-distraction fracture; Thoracolumbar spine
胸腰段（T10-L2)是脊柱骨折的好发节段。屈曲牵张型骨折，累及脊柱的前后柱，造成脊柱稳定性破坏，常需要手术干预来恢复正常的脊柱序列，重建脊柱稳定性。根据骨折特点和神经损伤的不同，可以选择前路或后路手术。手术的过程主要包括减压、固定、植骨融合。目前，运用于胸腰段骨折融合手术的材料主要有自体骨、异体骨、人工骨、复合了成骨因的植骨材料等。文献报道显示各种植骨材料各自具有优缺点。本文就同种异体脱钙骨在屈曲牵张骨折后路植骨融合手术中的临床效果作一回顾性的研究。
1.资料与方法
1.1 患者资料
回顾性分析我院自2009年9月到2015年7月收治的资料完整的胸腰段屈曲牵张型骨折患者。纳入与排除标准：（1）AO分型属于B1、B2型，经后路行植骨融合手术的患者；年龄20～60岁；（2）新鲜骨折，伤后两周内接受手术；（3）术前无神经功能障碍，TLICS评分≥4；（4）术前接受X-ray、CT、MRI检查；（5）排除病理性骨折，排除继发或原发骨质疏松症患者；排除有严重合并症的患者。
屈曲牵张骨折的诊断标准：（1）前方椎体压缩或爆裂骨折，无椎管占位或轻度占位；（2）后方韧带复合体（PLC）损伤，x-ray表现为棘突间隙增宽，MRI压脂T2相显示棘突间、关节突部位高信号。
1.2 手术方法
患者全麻满意后，取俯卧位。以伤椎为中心后正中切口，骨膜下暴露骨折部位椎板、关节突、横突；自体髂骨植骨组在椎弓根螺钉系统固定、后凸矫正复位完毕后；于后方髂嵴处取骨，取骨完成后骨蜡封闭止血。脱钙骨植骨组在开路椎穿刺入椎体后，以骨髓穿刺针沿椎弓根骨隧道进入椎体抽取骨髓约10ml，用以浸泡待植骨材料；椎弓根螺钉系统安置、复位后凸、固定、植骨；两组植骨部位均为椎板间和横突间。术中C臂证实内固定及后凸复位满意后，安置引流管，关闭切口。术后抗生素使用24小时。术后1周佩戴支具逐步下床活动。
1.3 评估指标
记录手术时间、手术出血量、引流量、住院时间、后凸矫正情况；术后即刻、术后8周、12周、16周、24周及末次随访分别进行X-ray检查，评估脊柱后凸情况和植骨融合情况；对X-ray结果有疑问的进行CT检查；记录并发症情况，如内固定松动、伤口感染、神经损伤等；末次随访评估脊柱功能指数。
植骨愈合情况以Lenke等报道的分级标准作为的判断标准[1]。
脊柱功能评分以Oswestry功能障碍指数（Oswestry Dability Index,ODI）作为评估标准。
1.4 统计学处理
以SPSS 17.0软件进行统计学处理；计量资料以均数±标准差表示，用t检验进行两组比较；计数资料进行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.结果
资料完整的89例患者纳入研究，其中男性61例，女性28例，平均年龄42.5岁（21岁～60岁）。致伤原因包括高坠伤45例，车祸伤28例，其他如摔伤、重物砸伤共16例。伤后3～48小时入院。接受自体髂骨植骨者42例，同种异体脱矿骨47例；平均随访时间15个月（9～24个月）。两组在手术时间、失血量和住院时间方面有明显差异（表1）；各时间段后凸角变化没有明显差异；两组所有患者在术后24周随访时均取得完全融合，其中Lenke A级融合没有显著差别；在末次随访时，ODI功能评分显示两组无显著差异。两组均没有出现伤口感染情况；自体髂骨组有四例患者出现术后取骨区麻木、疼痛，经镇痛及神经营养治疗后缓解。
3.讨论
胸腰段后外侧植骨融合术，对于没有神经损伤、无需进行椎管减压的屈曲牵张型骨折患者，能够重建因为后方韧带复合体损伤而破坏的脊柱稳定性，在临床中运用广泛。植骨方式、植骨材料的选择对融合效果都可能产生影响。
由于良好的成骨、骨诱导以及骨传导作用，目前自体骨仍被作为植骨融合材料的金标准。在脊柱融合手术中，髂骨是最常用的自体骨材料。自体髂骨植骨面临取骨部位疼痛、出血、切口感染、骨盆骨折、神经麻痹、增加术后输血、延长住院时间等并发症风险，同时自体髂骨也受到取骨量有限的制约[2]。同种异体去矿骨通过酸萃取等化学、物理方法处理后，去除矿物质内容，保留了胶原、生长因子等蛋白物质，其包含多种成骨生长因子；脱钙骨具有较低的免疫原性，植入体内后引起的免疫排斥反应弱[3]。有研究显示脱钙骨中可检测出低浓度的BMP-2、BMP-7，但没有检测出BMP-4。BMP的浓度尚不能达到脊柱融合所需的浓度[3]。在本研究中，脱钙骨组显示出更短的住院时间，手术时间、出血量均少于自体骨组。虽然两组均没有出现术后切口感染的现象，但有研究指出更短的手术时间、更少的出血量与更低的伤口感染率相关[4]。另外，术后伤口引流量在两组间没有明显差别，说明脱钙骨组并没有引起明显的排斥反应而造成伤口渗液增多。自体髂骨组术后出现4例取骨区麻木、疼痛，这是自体髂骨取骨常见的并发症；虽然经治疗后好转，但增加了患者的痛苦和医疗支出；脱钙骨组很好的避免了类似并发症。
伤口感染率可能增加是异体骨使用面临的一个问题。由于异体骨制备过程中涉及采集、转运、脱矿、灭菌、储存等多个环节，环节中发生污染的可能性存在，理论上其比使用自体骨有更高的伤口感染率。有学者比较了异体骨和自体骨在脊柱融合手术中感染率发生的差异，他们发现在术后一年随访时，两组的伤口感染率分比为1.8%和1.7%，没有统计学差异；植入异体骨之前，有53例留取异体骨做了细菌培养；尽管有5例培养结果阳性，但相应手术患者并没有使用抗生素治疗，也没有出现因感染需要再次手术的情况；因此他们认为是培养过程中出现了污染，而不是标本本身存在污染[5]。Hassanzadeh等研究证实术中脊柱融合手术时，异体骨植骨的准备过程并不是污染的主要来源[6]。本研究中，脱钙骨组没有出现术后切口感染的情况。我们认为，严格术中无菌操作、加强围手术期管理、规范使用抗生素是预防切口感染的重要因素。
综上所述，同种异体脱钙骨复合自体骨髓，运用于胸腰段后外侧植骨融合手术时，与自体髂骨相比较，具有手术时间更短、出血量更少、住院时间更短的特点，同时具有相似的融合效果和功能恢复；没有自体髂骨取骨区相关并发症；其可以作为合适的植骨融合替代材料。
【参考文献】
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[6] Hassanzadeh H,?Jain A,?Kebaish KM,?et al. Prevalence?of?Allograft?Contamination?During?Intraoperative?Processing for Spinal Deformity Correction Surgery[J].Spine Deform,?2013,1(5):348-351.
论文作者:官清,肖睿,李同相
论文发表刊物:《医药前沿》2017年10月第30期
论文发表时间:2017/10/31
标签：髂骨论文; 自体论文; 手术论文; 脊柱论文; 屈曲论文; 术后论文; 患者论文; 《医药前沿》2017年10月第30期论文;