凌生林 钟世虎 金文杰
（宜宾市第一人民医院胸心外科 644000）
【摘要】 目的 探讨去甲肾上腺素在体外循环心脏手术中及术后的应用对循环的影响。方法 选择2010 年10 月～2013 年6 月心脏体外循环手术中及术后应用去甲肾上腺素的病例217 例，积极补充血容量，循环仍难维持等情况，应用去甲肾上腺素前后对心率、平均动脉血压、中心静脉压、尿量、血清肌酐值等方面进行比较。结果 应用后心率较应用前有显著性下降(P<0．01)，应用后血压较前有显著性升高(P<0．01)，中心静脉压和平均每小时尿量在应用前后均无显著性变化(P=0．437>0．05；P=0．063>0．05)，血清肌酐浓度在应用去甲肾上腺素后较前有显著性升高(P<0 O1)。结论在成人心脏手术中及术后早期出现血管扩张性(或麻痹性)休克，应用去甲肾上腺素能支持循环功能，保证肾灌注，是可行和安全的。
【关键词】去甲肾上腺素； 心脏手术； 血管扩张性休克
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）11-0389-01
去甲肾上腺素是肾上腺素能神经末梢的主要递质，直接激动血管的α1 和α2受体，引起全身皮肤、粘膜的血管显著收缩，使外周血管阻力增加，血压上升。其次使骨骼肌、肠系膜、肝脏、肾脏血管收缩，从而增加心、脑等重要器官的血流灌注。去甲肾上腺素在心脏手术后的应用一直以来都颇有争议，主要担心外周血管、肾血管的强烈收缩，引起外周皮肤、粘膜的坏死及导致肾功能衰竭。但在某些特殊的情况下，其应用是必需的。我们对2010年10月～2013年6月使用了去甲肾上腺素的217例心脏体外循环手术进行了回顾性分析，对其术中及术后应用去甲肾上腺素患者循环功能、肾功能等方面进行比较，以探讨去甲肾上腺素在心脏术后的合理应用。
1 资料与方法
1．1 一般资料 选择2010年10月一2013年6月成人心脏手术217例，其中术中复跳后出现血管麻痹性休克2例均为主动脉瓣重度狭窄患者，主动脉瓣及二尖瓣双瓣置换术后25例，单纯二尖瓣置换术后79例，单纯主动脉瓣置换术后22例，先天性心脏病术后67例，冠状动脉旁路移植术后20例，二尖瓣置换加冠脉搭桥术2例，主动脉瓣关闭不全伴升主动脉瘤行Wheat手术2例,年龄(8-72)岁，先天性心脏病主要包括法乐氏四联症、心内膜垫缺损、室间隔缺损、右室双腔心。除6人行常温不停跳的冠状动脉旁路移植术外，其余患者手术均在全身麻醉低温体外循环下进行，体外循环时间为55～218 min，主动脉阻断时间为25～156min，术前EF平均值为(47％ --65％)。
1．2 方法 患者手术后进入ICU，常规行床旁心电图 ，有创血压、中心静脉压(center venous essure，CVP) 监测 ，呼吸机辅助通气，常规血管活性药维持循环 ，但循环不稳定，无电解质紊乱 高热等，予积极充血容量 但效果不明显，任然血压低，同时患者末稍温暖，尿量可。根据临床表现可以排除严重低心排综合征，加用去甲肾上腺素(0.05+ 0.65)，监测应用前后的心率、平均血压、中心静脉压、平均每小时尿量和血肌酐浓度变化。
1．3 统计学分析将患者的所有数据用均数±标准差( ±s)表示，采用SPSS 16．0 Windows统计软件对数据进行正态性检验、方差齐性检验，治疗前与治疗结束时的比较采用配对t 检验。P<0．05为差异有显著性统计学意义。
2 结果
所有患者在应用去甲肾上腺素后均无消化道出血，一例三尖瓣下移畸形的患者去甲肾上腺素用量为0.36 μg/(kg.min)，出现脚趾皮肤花斑、局部变黑。一例双瓣置换患者去甲用量为0.4 μg/(kg.min)，出现急性肾功能衰竭予透析治疗，两例主动脉瓣重度狭窄病人去甲肾上腺素用量0.65μg/(kg.min) 未出现不良反应。去甲肾上腺素应用前后的心率、平均血压、中心静脉压、尿量和l血清肌酐浓度变化详见表1。应用后的心率较应用前显著性下降(P<0．O1)，应用后 压较前显著性升高(P<0．O1)，中心静脉压和平均每小时尿量在应用前后均无显著性变化(P=0．437>0．05；P=0．063>0．05)，血清肌酐浓度在应用去甲肾上腺素后较前显著性升高(P<0．O1)，只有一例需要血液滤过治疗，经药物速尿应用大多数均能使血清肌酐值下降。
3 讨论
去甲肾上腺素是一种儿茶酚胺类药物，常作为一线药物用于感染性休克的治疗。但在心脏手术后去甲肾上腺素的应用在国内报道很少，在国外应用和研究较多。去甲肾上腺素常用于心脏手术后出现血管扩张性休克，这种休克使患者死亡率极高。但血管扩张性休克的病因及临床诊断尚未有定论，过去认为心脏手术后出现血管扩张性休克与体外循环有关，但近来研究发现不停跳的的冠状动脉旁路移植术的术后也出现血管扩张性休克，这说明血管扩张性休克的发生与多因素相关。
去甲肾上腺素主要用于临床表现为容量依赖，末梢温暖，排除严重心功能不全的情况。它能保护心功能，降低氧耗，维护肾脏功能，利于组织灌注，最终帮助患者度过危险期，顺利康复。另一方面其费用、实施条件等在基层医院是不完全具备的。所以，笔者根据上述的临床表现倾向判断为血管扩张性(或麻痹性)休克，早期果断应用去甲肾上腺素，保证心、肾脏等重要脏器的灌注。同时，循环一旦稳定，需尽早撤离。因此，去甲肾上腺素的应用是安全的。
参考文献：
[1] 陈静, 马熠, 方开云. 去甲肾上腺素和多巴胺对心脏围手术期患者肾功能及血流动力学的影响[J]. 贵阳医学院学报, 2014, 39(4):601-603．
[2] 穆心苇，施乾坤，章淬，等．心脏手术后血管麻痹综合征的临床诊治．南京医科大学学报，2005，25(12)：910—912．
[3] 王萍，邹弘麟，孙小林，等．肾上腺素类血管活性药物在体外循环
[4] 心脏术后的应用效果分析．昆明医学院学报，2010，31(8)：1O7 一l08．
论文作者:凌生林 钟世虎 金文杰
论文发表刊物:《医师在线》2015年6月第11期供稿
论文发表时间:2015/8/25
标签：去甲肾上腺素论文; 术后论文; 体外循环论文; 心脏论文; 心静论文; 脉压论文; 患者论文; 《医师在线》2015年6月第11期供稿论文;