王超琼（浙江大学医学院附属第二医院麻醉科 浙江杭州 310000）
摘要：目的 研究心脏瓣膜置换术中应用低温体外循环(CPB)对异丙酚血药浓度、麻醉深度的影响。方法 选实施低温体外循环下心脏瓣膜置换术患者26 例，静脉诱导麻醉，持续静注舒芬太尼及异丙酚维持麻醉。监测并记录患者不同时间点相关指标。结果 异丙酚血药浓度在CPB后的2min 开始下降，30min 后上升到CPB 前水平；各个时间点的CSI 在CPB 期间较CPB 之前明显降低(P 均＜0.01)，在CPB 停止后恢复到CPB前水平，且在全部监测过程中，CSI 与鼻咽温度的变化趋势一致。结论 低温体外循环期间，异丙酚血药浓度先下降（CPB 2min 后）至CPB 前60%～70%后升高（CPB 30min 后）到CPB 前水平；CSI 在低温体外循环期间较之前水平降低并在停止低温体外循环后恢复到之前水平。
关键词：低温体外循环；麻醉深度；异丙酚；CSI【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）19-0273-01
体外循环既可保证清晰的手术视野，又能保障心脏以外脏器的供血［1］，已作为一项生命支持措施应用于临床。脑功能状态指数(CSI)作为一种麻醉效果指标，近几年广泛应用于临床监测。低温体外循环期间CSI、异丙酚血药浓及体温的关系仍有待探究，本研究拟探究低温CPB 对异丙酚浓度及麻醉程度的影响规律。分析如下：
1.资料和方法
1.1 资料 在2014 年2 月～2014 年4 月医院收治的病人中，选取实施低温CPB 下心脏瓣膜置换手术的男患者12 例、女患者14 例共26 例, 患者年龄19～57 岁，平均(28±11)岁, 体质量指数19～29kg/m2。在麻醉前30 min 以1 mg/kg 的剂量肌肉注射哌替啶及盐酸乙戊奎醚1 mg。
1.2 方法1.2.1 麻醉方法 采用静脉注射枸橼酸舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司）10 μg/kg、异丙酚（阿斯利康）1～1.5 mg/kg 诱导麻醉, 患者无意识后静脉注射罗库溴铵0.6mg/kg；持续静注异丙酚6mg/(kg·h)及枸橼酸舒芬太尼5 μg/(kg·h)维持麻醉,低温体外循环开始后异丙酚、枸橼酸舒芬太尼输注速度保持不变, 根据需要在手术过程中补充罗库溴铵。
1.2.2 CPB 方法 使用Sams 变温水箱控制血温。Polystan 心肺机(丹麦),采用非搏动性高流量100 ml/(kg· min)血流灌注,预充聚明胶肽注射液、乳酸林格氏液, 血液稀释度保持红细胞压积为20%～25%。
肝素化剂量为3.5 mg/kg, 拮抗剂3.1～3.5 mg/kg。
1.2.3 指标监测 将患者分别与多功能监测仪(美国GE 公司Solar9500 型)、麻醉深度监测仪(CSM,丹麦Danmeter 公司)连接；记录指标：平均动脉压、CSI、鼻咽温度、心率；记录时间点：T0( 实行CPB 前5 min，测得指标即基础指标)、T1(CPB 开始后2 min)、T2(降温至32 ℃并持续稳定5 min)、T3(实行CPB 后30 min)、T4(停止CPB时)、T5(停止CPB 后10 min)。
1.2.4 异丙酚血药浓度测定 采集桡动脉血2 ml 并加入肝素抗凝，3000 r·min-1离心5Min，分离出血浆1 ml 置于-40℃冰箱保存。利用高效液相色谱—荧光检测法检测血浆中异丙酚浓度。 取制备好的血浆200μl, 加入甲醇40 μl、10%三氯乙酸甲醇溶液300 μl 后漩涡振荡混匀, 12000 r/min 离心5 min 后吸取上清液50 μl 进样。所用仪器：高效液相色谱仪配荧光检测仪(美国Waters 公司) ,DikmaDiamonsilC18 色谱柱。流动相：甲醇/水=85∶15，流速:1ml/min。建立的标准曲线在0.1～10 μg/ml 范围内具有良好相关性（r=0.99976), 最低检测浓度:0.15 μg/ml。
1.2.5 统计学方法 利用SPSS 19.0 统计学软件进行计算处理, P＜0.05 为有显著性差异。
2.结果2.1 异丙酚血药浓度在实行CPB 前为2.5(2.4～2.8) μg/ml, 低温CPB 2 min 后下降到1.7(1.6～2.1) μg/ml, 与CPB 前比较有显著性差异(P＜0.01)；异丙酚血药浓度在低温CPB 30 min 后上升至CPB 前水平2.5(2.1～2.7)μg/ml, 与低温CPB 2 min 后比较，具有统计学差异(P＜0.05)。
2.2 CSIT1、T2、T3(CPB 期间)等各时间点的CSI 明显低于实施CPB 前(P＜0.01), CPB 停止后CSI 恢复到CPB 前水平。CSI、MAP、HR 及鼻咽温度记录见表1。
3.讨论
临床上曾根据患者心率、流泪情况、血压及体动等指标判断患者麻醉深度，但这些指标明显存在局限性，不能直接反映患者的意识状态［2］。目前临床中广泛应用脑电双频指数（BIS）监测麻醉程度。
脑功能状态指数(CSI)作为一种麻醉效果指标，近几年广泛应用于临床监测。本研究中应用的CSI 是新发展起来的指标可以更好地判断麻醉深度。
本研究结果表明，低温体外循环开始后，脑功能状态指数CSI开始下降并在低温循环30min 时降到最低点，同时鼻咽温度也维持在较低水平（30 ℃）；低温体外循环结束后脑功能状态指数CSI 恢复到低温循环之前的水平。在整个观测过程中，CSI 变化与鼻咽温度的变化保持一致，分析原因可能是低温影响到异丙酚、芬太尼的药代动力学并降低了脑的功能代谢。
Pagel PS 等在研究非低温体外循环对异丙酚血药浓度的影响时发现异丙酚血药浓度在低温体外循环开始阶段较开始之前下降了30%～41%，认为下降主要原因是受到血液稀释作用影响而非低温的影响。根据本研究结果，低温体外循环开始后2min 时异丙酚的血药浓度降至开始前的60～70%，分析原因可能是体外循环机器里预充的液体对血液产下生了稀释作用导致异丙酚血药浓度降低； 在低温体外循环开始后的30min 异丙酚血药浓度上升到开始之前的水平，分析原因可能是低温导致异丙酚分布及清除效率下降。
综上作述,低温体外循环开始初期异丙酚血药浓度受到体外循环机器中预充液的稀释作用，呈现降低趋势，在低温体外循环30Min时恢复到基础水平。脑功能状态指数CSI 在低温体外循环期间维持较低水平并与鼻咽温度变化趋势一致。
【参考文献】[1] 李佳春, 李功宋. 体外循环灌注学［M］. 北京:人民军医出版社, 1993,10-26.[2] 龙村. 体外循环学［M］.北京:人民军医出版社, 2004, 245-255
论文作者:王超琼
论文发表刊物:《医师在线》2015年9月第19期供稿
论文发表时间:2015/12/28
标签：体外循环论文; 低温论文; 浓度论文; 鼻咽论文; 水平论文; 指标论文; 患者论文; 《医师在线》2015年9月第19期供稿论文;