曾昌琴 钟代曲
帕金森病（parkinson’s disease，PD）是中老年人常见的锥体外系统变性疾病，临床上以静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步平衡障碍为主要特点［1］，是一种慢性进行性疾病，致残率很高，严重影响了患者的生活质量。目前，该病尚无特异性治疗药物，仅能缓解疾病症状和减轻患者的痛苦，因此，如何最大限度地改善患者预后，提高生活质量是临床关注的焦点［2］。近年来，国内外对帕金森病护理的报道频多，然而针对帕金森病不同疾病时期采取分级护理措施的文献却较少见。本文针对帕金森病的分期，归纳总结了较为实用的护理措施，现将报道如下。
帕金森病的分期
帕金森病根据患者的肢体活动能力给予hoehn-Yahr分级［3］，Ⅰ期: 单边或单侧身体受影响，但没有影响平衡。Ⅱ期: 身体双边或双侧受影响，但没有影响平衡。Ⅲ期: 平衡受影响，轻度到中度疾病，但患者可以独立生活。Ⅳ期: 严重无活动能力，但患者可以自行走动和站立。Ⅴ期: 在没有他人帮助的情况下，只能卧床或坐轮椅。
帕金森病分期的护理要点
1．Ⅰ期、Ⅱ期患者 帕金森病早期患者主要是单边或单侧身体受影响，功能减退很小或是没有减退 ；然后发展为身体双边或双侧受影响，但早期都没有影响平衡功能。早期护理重点如下：
1.1 心理护理 患者初步进入生病阶段，有一个角色转变的过程，可能出现焦虑、恐惧等悲观情绪。早期针对患者的具体心理问题进行疏导，首先要建立良好的护患关系是非常重要，耐心倾听患者的叙述，诚恳礼貌地对待患者，了解患者的心理动向，取得患者的信任。帕金森患者因病史长，需要患者的积极配合与长期坚持吃药才能使症状得到有效的控制。所以，帮助患者正确对待疾病，改变其错误的认知，帮助其走出心理误区，让其主动配合治疗，充分调动自身的积极性，提高自我认知能力，增强战胜疾病的信心，让患者参与到康复护理过程中，同时与家属沟通，让家属了解患者的病情发展以及心理动态，动员家属也参与到患者康复训练的过程中来。在此期动员患者及家属的积极性是非常重要的。
1.2 饮食护理 指导患者合理的饮食结构，日常饮食治疗是帕金森患者的辅助治疗方法之一，目的在于维持患者较佳的营养和身体状况，并通过调整饮食，使药物治疗达到更好的效果。本病多见于老年人，胃肠功能多有减退，所以，营养对于帕金森病患者的健康状况起了非常重要的作用。饮食以高热量、高维生素、高纤维素、低盐低脂易消化饮食为主，食物品种多样化，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅。对于初服左旋多巴药物的患者，可能服药后会出现恶心症状，因此可以在吃一些低蛋白质的食物如饼干、水果或果汁等，喝姜汁也有缓解恶心、呕吐的效果；对于服用多巴胺治疗的患者宜限制蛋白质摄入量；对于出汗多的患者，要注意适量补充水分。另外有的患者服药后会出现不自主运动症状加重，可以进餐时服药，通过延缓药物吸收减轻症状。由于患者的病情、身体耐受以及用药情况等方面存在差异，因此饮食治疗需要个体化，并随情况的改变作相应的调整。建议患者戒烟、戒酒。
1.3 药物护理 指导患者正确、合理的用药。药物治疗是帕金森病首选的治疗手段，药物可以延缓疾病的进展、控制症状，并可以改善患者的认知功能障碍[4-5]，在临床应用时应尽量减少药物的不良反应和副作用。护士应按时给患者发药，正确指导患者服药，注意用药剂量、时间，严密观察药物不良反应和治疗效果。原则上帕金森病一旦确诊就应及早予以保护性治疗。左旋多巴制剂仍是最有效的药物，用药一般从小剂量开始逐渐加量[6]，直至发挥药物最大疗效。因此，当早期用药效果不明显时，患者可因此对药物失去信心。所以我们要详细的向患者及家属讲解有关疾病知识，使他们了解该病的特点、常见并发症及其危害性，以及药物治疗方面的相关知识，使其患者及家属重视服药的必要性，达到积极配合治疗的目的。
1.4 康复训练 帕金森早期重点是采取主动运动为主，要给患者讲解四肢全关节的活动范围，使患者对康复训练有一定的认识。主动进行肢体功能锻炼, 四肢各关节做最大范围的屈伸、旋转等活动, 也可以用健手抓住患侧手的手指顺时针或逆时针的活动，防止掌指关节变形，预防肢体挛缩，关节僵直的发生。逐渐加重的应做好双侧的肢体功能锻炼，同时加强耐力训练、视觉暗示锻炼、听觉暗示训练、姿势恢复和肢体舒展锻炼。对于各种锻炼要制定计划，如：2-3次/天，每次20-30分钟；当然，每天训练的时间与次数可以根据患者的自身情况制定，一边锻炼一边给患者讲解康复的重要性，提高患者的自信心，掌握正确的康复方法。对于早期患者, 要正确指导患者日常生活训练, 包括进餐、洗浴、书写、如厕等；鼓励参与各种形式的活动, 如散步、打太极拳、游泳、骑自行车等，并鼓励他们继续保持下去。但活动时不宜急躁, 活动不宜超过30~ 45 min/次。
2．Ⅲ期患者 此期患者平衡受影响，但患者可以独立生活。处于中期的患者对自身疾病的相关知识已经非常了解，但是还是有一些心理问题，所以，在此期要继续加强心理护理，关心患者用药后的疗效，病情发展的速度。但是此期最主要是安全护理和针对患者制定相关的康复锻炼计划，具体如下：
2.1 安全护理 此期患者平衡功能受影响，出现走路拖步, 迈步前身体前倾，随病情进展呈小步态、慌张步, 迈步后以的步伐前冲, 愈走愈快, 不能立刻停步, 运 动功能发生一定程度的障碍。在此期宜加强安全护理, 主要是防跌倒事件的发生。病人入院时要针对患者的病情及跌倒风险进行评分，对于达到跌倒风险的患者，护士要建立跌倒评分持续评估单，制定相关的防跌倒措施，如：腕带及床旁挂警示牌；告知留陪伴24小时陪护；穿防滑鞋，避免穿坡跟鞋；护栏及周边物品的摆放等相关的安全措施。
2.2 康复护理 此期主要是采取主动运动的锻炼方式。受损害的第一个症状是直立位反射，当患者转动身体时出现明显的站立不稳或当患者两脚并立，身体被推动时不能保持平衡，但患者能完全过独立生活。此期除肢体的功能锻炼外，以训练平衡功能为主。先进行简易平衡训练（1）坐位平衡训练：患者取坐位，双手放于身体两侧或大腿上，通过拾取身体周围物品，完成身体重心转移、躯干屈曲、伸展、左右倾斜及旋转运动，从Ⅰ级平衡训练逐步过渡到Ⅲ级平衡训练；（2）站立位平衡训练：开始时双足分开30ｃｍ左右，向左右、前后缓慢移动重心，旋转躯干和骨盆，同时上肢随之进行大的摆动，保持身体平衡。平衡功能改善后，逐步缩小两足间距，增加难度。（3）再进行从坐位到立位的重心移动训练和平衡训练，在关节活动范围内让患者移动重心引起体位反射和防御反应［7］。
3．Ⅳ期、Ⅴ期患者 后期患者可能出现活动无耐力，只能卧床或坐轮椅，再严重的患者完全需要他人的帮助才能完成生活所需。后期患者的护理要点如下：
3.1 心理护理
帕金森患者到了晚期，心理上常常会对生活丧失兴趣,自信心降低,感到焦虑、沮丧，甚至恐慌、绝望等，容易出现疲倦、脾气暴躁、依赖等症状，甚至放弃治疗和训练。据研究〔8－10〕，约有近一半的帕金森患者受抑郁症的困扰，部分病人以抑郁为首发症状。所以， 医务人员予以支持疗法, 主动接触病人, 应用科学知识, 正确给病人解释, 暗示, 鼓励，对患者进行心理状态的评估，讲解疾病知识、康复训练能起到的作用，帮助患者树立力所能及的生活目标和对康复训练的信心。同时，让恢复良好的患者进行现身说法。
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3.2 用药护理
帕金森患者大多为老年患者，晚期患者的基础疾病较多，所以每天服药品种和服药次数较多，容易发生漏服或错服。根据医嘱把患者服药情况列成表格，详细标明每次服药的时间、品种和剂量，并把数据输入手机闹钟，及时提醒患者按时服药，同时也教会患者及家属使用闹钟提醒的服药方法，以便出院后自行护理。左旋多巴制剂是帕金森的治疗最有效的药物，晚期患者，服用左旋多巴剂量过大时，常出现体位性低血压，要告诉患者勿突然站立和避免长时间站立，夜间将床尾抬高7 ～10cm，预防体位性低血压发生。由于左旋多巴在肠道内与食物蛋白发生竞争性抑制，两者同时服用会降低药物的疗效，因此需告知患者宜在餐前1 h 或餐后1.5 -2 h服用左旋多巴。同时，要密切观察有无药物不良反应发生，以便调整药物剂量和对症处理。
3.3 安全护理 帕金森患者晚期因肢体运动功能障碍, 加之吞咽协调功能不良和长期卧床极易发生跌倒、坠床、误吸等意外损伤[11] 。具体措施如下：
3.4 防跌倒、坠床、压疮。晚期帕金森患者活动无耐力，大部分时间都在坐轮椅或床上，生活所需也需要他人协助完成，所以安全十分重要。由于受疾病严重程度的影响而致平衡丧失和频繁跌倒，但进展至疾病晚期，则进入平台期［12］。易形成恶性循环，导致患者跌倒后害怕再次跌倒，从而限制自己的活动，甚至不敢活动，以致运动功能下降，更易发生跌倒，所以，做好跌倒的预防措施是非常必要的，留陪伴24小时照顾，教会患者及家属使用呼叫器及床栏；如需下床活动时，旁边皆有人守护、搀扶或拄拐杖，防止坠床、跌倒事件发生。对重症卧床患者，加强皮肤护理，勤翻身，按摩受压处，被动活动肢体，预防压疮发生。
3.5 防误吸、窒息。帕金森晚期患者多数年龄较大，免疫功能低下，心肺功能降低，出现全脑萎缩，极易发生吞咽困难，进食呛咳。指导患者采取正确的进食方法，如采取端坐位或半坐卧位, 集中注意力，头稍向前倾,尽量减少呛咳, 防止吸入性肺炎的发生。进食食物时，动作轻柔，进食速度宜慢，应少量多餐，食用粘稠不易返流、易消化的食物，饮食不宜过热，防止烫伤。对吞咽困难严重者，应及早留置鼻饲管，同时积极进行吞咽训练。对于流涎过多者，可用吸管并细嚼慢咽。
3.6 康复锻炼 后期主要采取主动运动训练和被动运动锻炼相结合。训练时间为2次/ d , 每次20-30m in。练习肢体肌群的协同运动, 包括: ( 1) 上肢屈肌协同运动: 肩胛骨的后伸和上举, 肩关节的外展和外旋, 肘的屈曲,前臂的外旋; ( 2)上肢伸肌的协同运动: 肩胛骨向前运动, 肩关节的内收和内旋, 肘的伸展, 前臂的内旋; ( 3) 下肢屈肌协同运动: 髋关节屈曲; 外展, 外旋。膝关节屈曲, 足踝背屈内翻, 足趾的背屈; ( 4)下肢伸肌协同运动: 髋关节伸展, 内收,内旋, 膝关节伸直, 足关节跖屈, 内翻, 足趾跖屈, 拇指背屈。后期除了要锻炼各个肌群及关节的锻炼，还要锻炼手的精细动作，如持勺、握笔写字, 3次/ d, 每次20 m in, 均在饭前30 m in做。坐下-起立3次/ d, 每次15下。迈步30次/ d,分3次进行。
小 结
无论哪一期的帕金森患者，在治疗上首先是采用的药物治疗，同时，还应结合相应的护理措施才能更好的控制患者的病情发展。在药物治疗的同时，护理上的康复训练是非常重要的。“因人而异”、“持之以恒”和“主动参与”是康复训练的基本原则。在帕金森患者的治疗中辅助康复治疗，可显著改善患者语言能力下降、面部肌肉僵硬、手部震颤、上肢协调能力下降、全身肌肉僵直等临床症状。同时，对于患者语言能力和运动能力的恢复还能在一定程度上提高患者的生活质量，缓解心理压力，提高治疗依从性，其并发症少见，经济性高，优势明显[13]。康复运动训练还可以推迟帕金森患者用药时间或减少用药量，可以减轻患者对药物的依赖、减轻药物对患者的副作用[14]。经过康复训练后，帕金森患者功能得到改善，自理能力得到提高，也能缓解患者焦虑、恐惧和抑郁等心理问题，改善患者认知功能障碍[15]。总之，根据帕金森病的分期，针对性地采取更适合的护理方法，结合药物治疗，对改善其身体状况，提高生活质量具有重要意义，有助于临床护理质量与效率的提高。
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论文作者:曾昌琴,钟代曲
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/20
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