（包头市第八医院神经外科 内蒙古 包头 014040）
【摘要】 目的：对高血压性壳核出血的小骨窗经侧裂入路和小骨窗经颞叶入路手术疗效进行比较。方法：经侧裂组（A组）41例；经颞中回组（B组）40例。把两种手术入路治疗的术后生存者，据ADL分级和Barehel指数测定分别进行疗效对比。结果：A组：死亡1例；生存40例。术后立即查头颅CT示：血肿清除>90%者35例,血肿清除>70%者5例,无再出血；术后三天复查头颅CT示：仅1例有额叶水肿；出现不完全运动性失语1例。B组：死亡3例；生存37例。术后立即查头颅CT示：血肿清除>90%者31例,血肿清除>70%者7例,无再出血。术后三天复查头颅CT显示：均有不同程度颞叶水肿；术后出现不完全感觉性失语3例，癫痫1例。ADL分级疗效观察：近期疗效（1个月）无差异性，远期疗效（3个月）有差异性显著P<0.05。Barehel指数比较，第1个月两组无差异性。第2、3个月均有显著性差异P<0.05。结论：小骨窗经侧裂入路显微手术清除壳核区血肿,是治疗高血压壳核出血较为理想的手术方法。
【关键词】 侧裂入路；颞中回入路；高血压；壳核出血；疗效对比
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）35-0396-01
我科自2009年2月～2015年01月用小骨窗侧裂入路和小骨窗颞叶入路治疗的高血压性壳核出血患者共122例，从符合入选标准的患者中分别随机抽取41例、40例。就两者手术疗效作对比观察，报道如下：
1.资料与方法
1.1研究对象与方法 入选标准:⑴有明确的高血压病史。⑵经头颅CT证实均为壳核出血，无破入脑室及脑疝者。⑶年龄≤70岁。⑷入院时格拉斯哥(GCS)昏迷评分≥6分。⑸血肿量按多田公式计算>30ml。⑹除外颅内动脉瘤、动静脉畸形破裂出血者。剔除标准：⑴资料不全或随访失访者。⑵近期有较重感染病史。⑶半年内有手术外伤史及卒中史者。⑷合并严重的心肝肾癌症及糖尿病者。
1.2一般资料 A组41例，男26例,女15例;年龄35～70岁,平均54.3±14.9岁；脑实质内血肿量33～76ml,平均48.6±17.5ml.从发病到手术时间＜6小时4例，6～24小时35例。＞24小时2例。B组40例,男26例,女14例；年龄36～70岁,平均53.8±15.1岁；脑实质内血肿量32～78ml,平均48.2±18.1ml；从发病到手术时间＜6小时3例，6～24小时34例。＞24小时3例。
1.3手术方法 ㈠小骨窗侧裂入路：术中保证气道通畅，术前、术中控制性降低血压，减少出血量。手术操作：根据CT结果，选择血肿最大的层面，在头颅上做出该层面血肿的中心投影标记点，以此点为中心，做平行于外侧裂投影线的颞部切口，长约4～5㎝，钻颅后扩大钻孔成直径为2.5～3.0㎝小骨窗十字切开硬膜。在手术显微镜下挑开外侧裂蛛网膜后用脑压板轻柔牵开额叶和颞叶，暴露岛叶约1.5㎝，电凝后切开岛叶约2㎝，向后内方深入1㎝进入血肿腔[1]。直视下清除血凝块及液态血肿。在手术显微镜下多方位窥视血肿，注意与血肿壁粘连较牢固的血凝块可不必勉强清除,以免造成血肿壁脑组织新的损伤或新的出血。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆无活动性出血后，在残腔四周敷以止血纱布，以防止创面渗血，缝合硬膜头皮，不放置引流管。㈡小骨窗颞中回入路：小骨窗开颅后，硬脑膜小切口,点状电凝并穿刺抽出液化血肿数毫升以降低颅压,再十字切开硬脑膜,在颞中回近侧裂处沿脑回平行切开脑皮层1～2cm达血肿腔,直视下彻底清除血凝块及液态血肿，有时可看到出血的血管为豆纹动脉可彻底电凝止血。无活动性出血后，残腔敷以止血纱布，缝合硬膜，不放置引流管。
1.4术后处理 两组术后及术后三天复查头颅；均行血压、心电、血氧饱和度三餐监测；密切观察意识、瞳孔、生命体征及肢体运动，躁动者给予镇静剂，防止血压突然升高引起再出血，预防肺部感染、消化道出血等并发症；常规应用甘露醇、速尿，保持水电解质平衡。
1.5.疗效评价 出院后随访3个月。按1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准[2],手术后1～3个月,功能恢复按日常生活活动能力分级(Activityof dailylife,ADL) 评判。ADLⅠ（优）日常生活独立完成。ADLⅡ（良）日常生活大部分恢复；归为轻残。ADLⅢ(中)日常生活需帮助才能完成；归为中残。ADLⅣ（差）意识清醒，基本卧床；归为重残ADL。ADLⅤ（极差）植物生存[3]。并将前二者划为显效,前三者划为总有效。并对两组术后第1、2、3个月进行Barehel指数测定比较。
2.结果
2.1资料比较 两组患者在性别比、平均年龄、平均出血量、手术时间、术前GCS评分经统计学计算，均无显著性差异（p﹥0.05）。A组术后立即查头颅CT示：血肿清除>90%者32例,血肿清除>70%者9例,无再出血；术后三天复查头颅CT示：仅1例有额叶水肿。出现不完全运动性失语1例。B组术后立即查头颅CT示：血肿清除>90%者33例,血肿清除>70%者7例,无再出血。术后三天复查头颅CT显示：均有不同程度颞叶水肿。术后出现不完全感觉性失语3例，癫痫1例。血肿清除程度无显著性差异。
2.2术后疗效比较 术后1个月：A组日常生活能独立完成者3例（7.31％），轻残16例（39.02％），中残11例（26.83％）,重残9例（21.96％）,植物生存1例（2.44％）。死亡1例。B组日常生活能独立完成者1例（2.50％），轻残10例（25.00％），中残14例（35.00％）,重残11例（27.50％）,植物生存2例（5.00％）；死亡2例。两组患者生存者疗效按ADL分级比较，差异无显著性意义(u=1.5954,P=0.0553﹥0.05)；显效率、总有效率比较差异均无显著性意义，（χ2=3.0822,P=0.0792、χ2=1.0577,P=0.3037）。术后3个月：A组日常生活独立完成者5例（12.19％），轻残20例（48.78％），中残11例（26.83％）,重残3例（7.32％）,植物生存1例（2.44％）。B组日常生活独立完成者1例（2.5％），轻残12例（30.0％），中残11例（27.5％）,重残10例（25.0％）,植物生存3例（7.50％），死亡1例。两组患者疗效按ADL分级比较，差异有显著性意义(u=2.9131,P=0.0018﹤0.05)；显效率、总有效率比较差异均有显著性意义（χ2=6.5921,P=0.0102、χ2=8.1508,P=0.0043）。术后一个月、三个月两组死亡率均无显著性差异。
3.结论
小骨窗经侧裂入路显微手术治疗高血压性壳核出血是微创神经外科的标志。经侧裂入路确切保护血管神经及脑组织，避免颞叶水肿，减少神经功能的损失,减少了术后的并发症。是治疗壳核区脑出血较为理想的手术方法。
【参考文献】
[1]周良辅.现代神经外科学.上海：复旦大学出版社.2001.12:800
[2]陈清棠.脑血管疾病分类诊断要点1神经功能缺损程度评分标准[J]中华神经科杂志,1996,20(6):379.
[3]邓轶.微创手术治疗基底节区高血压脑出血83例疗效观察[J].安徽医药,2007,(01)
论文作者:董佰卓,孙志刚（通讯作者）,周斌
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第35期
论文发表时间:2016/5/6
标签：血肿论文; 术后论文; 疗效论文; 头颅论文; 手术论文; 个月论文; 日常生活论文; 《医药前沿》2015年12月第35期论文;