上海市第一妇婴保健院子宫颈疾病中心
上海市科委课题：15411967700
摘要目的探讨LSIL患者激光治疗效果并分析其影响因素。方法回顾性分析2013年1月到2015年12月，在上海市第一妇婴保健院宫颈病门诊激光治疗的LSIL患者238例的临床资料。结果患者年龄（42.42±10.963）岁，感染高危HPV者176人（占73.9%）；临床治愈212人，治愈率89.1%；病毒清除130人，清除率为74.7%，年龄越大，术后高危HPV清除率越低。治愈率与年龄、术后高危HPV感染，以及HPV分型相关，年龄越大，高危HPV持续感染，HPV病毒分型越高危，则治愈率低。结论LSIL患者可以选择激光治疗；年龄和术后高危HPV持续感染仍是治愈的危险因子。
关键词阴道上皮内瘤变;人乳头瘤病毒;阴道镜;激光治疗
研究表明CINⅠ在2年内进展为CINⅢ及以上病变的几率不足9％[1]。目前认为，对于低度鳞状上皮内病变（Low grade intraepithelial lesions of the cervix(LSIL)）。治疗主要用于I型转化区LSIL，如无随访条件或患者要求治疗或不利随访者应治疗[2]。方法有冷冻治疗、激光治疗、电凝治疗、光动力疗法等。本研究的目的是评价宫颈LSIL患者（含CINI和湿疣病变患者）激光治疗效果并分析其影响因素。
一、资料和方法
1、研究方法：干预研究
2、研究对象：回顾分析2013年1月到2015年12月，在我院宫颈病门诊经阴道镜下活检，病理组织学报告为LSIL者238例。
3、干预措施：采用设备型号LJL35一CB型CO2激光治疗机，治疗输出功率20 w，治疗时间20～30 min。在患者月经干净3～7 d后进行激光消融治疗。激光照射距离病变组织3-5 cm，光斑直径O.2～0.4cm。根据病变的程度调整激光末端的功率，治疗时间与病变程度成正比。汽化范围超过病灶2 mm左右。对合并纳氏囊肿和息肉者，均清除干净。通过激光炭化、汽化宫颈病变，使其呈圆锥状凹陷；锥高为5mm左右。
4、观察指标：
激光治疗后半年HPV-DNA分型，TCT报告，TCT异常者再做病理活检，取两者中病理级别较高的诊断。治疗效果的影响因素分析：年龄，治疗前后HPV病毒分型，术后6个月病毒清除情况。
HPV检测方法：（1）标本采集：每位患者使用HPV专用刷完全插入宫颈口同一方向旋转3圈，将采集的样本刷头放入保存液试管小瓶内盖紧瓶盖。经HPV DNA第二代杂交捕获实验（凯杰公司）可以检测13种高危型HPV病毒，我们用快速导流杂交芯片技术（凯普公司）检测HPV分型。
5、统计学方法：所有数据均输入SPSS17.0软件包，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，分类资料用构成比表示，组间资料进行卡方检验和秩相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
6、文中标准定义：
1）治愈，术后6月TCT未见任何恶性改变，或TCT报告为“ASCUS”但宫颈活检病理报告为正常或慢性炎症。
2）病毒清除及高危病毒持续感染，术前有任何一种高危型HPV病毒感染，术后6个月HPV-DNA分型检测高危型如均为阴性，则为病毒清除，如仍存在任何一种高危型病毒阳性称为高危病毒持续感染
二、结果
1、研究对象特征
（1）238名患者年龄分布:患者年龄（42.42±10.963）岁，其中20-29岁，28人（11.8%）;30-39岁81人（34.0%）;40-49岁67人（28.2%）；50-59岁40人（16.8%），60岁及以上者20人（8.4%），另有2人不愿透露年龄。
（2）术前高危HPV感染类型，无感染62人，占26.1%;一般高危病毒164人，占68.9%；16、18型病毒12人，占5.0%。
2、治疗效果
1、总体治疗效果：治愈212人，治愈率89.1%；术前合并HPV感染的176人(有2人术后未复查）中，病毒清除130人，清除率为74.7%。
2、高危HPV病毒清除影响效果：术前有高危HPV病毒感染的患者中，年龄越大，术后高危HPV病毒清除率越低（见表一）。虽然术前高危病毒分型为16、18型的患者术后病毒清除率较低，但差异无统计学意义（见表二）
3、治愈影响因素：治愈率与年龄、是否术后高危病毒持续感染，以及术后高危型HPV分型相关，年龄越大，高危病毒持续感染，术后HPV病毒分型越高危，则治愈率低（见表三、四、五、六）。虽然随着术前病毒高危程度的上升，治愈率有降低的趋势，但无统计学上的显著性差异（表四）。将上述有影响的因素纳入多因素logistic回归分析（应变量0、治愈1、持续或恶化）后发现：年龄和术后高危病毒持续感染仍是治愈的危险因子（见表七）。
3讨论
1、LSIL患者激光治疗总体效果
治疗212人，治愈率89.1%；术前合并HPV感染的176人中，病毒清除的130人，清除率为73.9%(有2人术后未复查）。激光是一种常用的治疗方法。应用激光治疗是利用其热效应汽化和炭化含病毒的病变组织，促使鳞状上皮再生。此方法的优点为患者痛苦小，治疗时间短，治疗费用低且疗效高，不需麻醉，不需住院，副作用小，出血少，并发症少，操作简单。大大阻断了宫颈病变向宫颈癌发展的途径，有效降低了宫颈癌的发病率。国内针对激光治疗LSIL治疗效果的研究很少，有一研究显示激光治疗合并HPV感染的16例CINI的病理痊愈率是93.8%，HPV清除率为100%[3]。另有一研究中，LEEP联合干扰素治疗合并HPV感染的CINI17例，，HPV感染消除率为100%[4]。但由于两个研究样本均小，我们认为和本研究的结果无可比性。
在激光治疗HPV感染（不局限于LSIL患者）的效果方面：各研究的结果差异很大，杨丽等人的研究显示：治疗后3、6、9个月随访，HPV-DNA转阴率分别为59．7％，90．9％，92.1%[5]。另有研究对合并HPV感染的慢性宫颈炎用重组人干扰素α-2b凝胶配合激光治疗，研究组术后6个月HPV感染的清除率为79.6%;而对照组(仅激光手术)为25.3%[6]。而国外某研究显示的HPV清除率是100%[7]。
关于治疗LSIL多种方法比较，国外学者的系统综述显示：在治愈CIN（含CINI，II，III）效果方面，激光消融手术优于冰冻疗法，激光消融手术和激光锥切手术之间无显著差异，而激光锥切手术和环切手术之间也无差异[8]。
2、影响治疗效果因素分析
1)高危型HPV病毒清除率：本研究显示，激光手术后高危型病毒的清除率是影响治愈率的保护因子。对于高危型HPV持续感染与宫颈病变、宫颈癌的关系已达成共识。从理论上说病毒载量与子宫颈病变的程度之间存在着明显的剂量反应关系，病毒载量越高，子宫颈病变加重的危险越大。彻底清除高危型HPV在宫颈持续感染是预防宫颈癌及其癌前病变的主要手段［9］。
2)年龄：本研究显示，年龄越大，病毒清除率低，可能间接引起治愈率的降低。但本研究又显示，经过多因素分析，年龄仍是影响治愈率的独立因素。国内其他研究也显示：在高风险妇女中，随年龄增大，HPV病毒的感染率增加，同时高危型HPV病毒占得比例也在增加[10]。从生物学上来说，这些都可以从年龄增长引起的免疫力下降来解释。
3）术后高危型HPV病毒分型
现在已证实HPV16、18型感染是导致宫颈癌及癌前病变的最主要危险因素[11]。在本研究中：术前病毒分型高危程度越重，有术后治愈率和病毒清除率更低的趋势，但差异均无统计学意义，虽然在单因素分析，术后HPV病毒分型高危程度越重，术后治愈率更低。但在多因素分析中，无统计学意义。推测可能原因与样本量尚不够大有关。
综上所述，我们认为，激光手术对LSIL患者来说，是可选的治疗方法，但为进一步增加LSIL患者激光术后治愈率：建议对高龄者，术前16或18阳性者，可采用以下方法，提高治疗效果：1、激光手术时适当增加汽化的广度和深度。2、术后辅助抗病毒用药。3、考虑使用LEEP等其他治疗方法。
参考文献
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论文作者:高月清 王哲蔚,姚红霞,孙黛丽,李芳
论文发表刊物:《中华急诊医学杂志》2016年6月
论文发表时间:2016/12/9
标签：病毒论文; 术后论文; 激光论文; 宫颈论文; 患者论文; 年龄论文; 激光治疗论文; 《中华急诊医学杂志》2016年6月论文;