【摘要】目的 分析胃癌并幽门梗阻患者时TNM分期的临床特点和手术效果，以指导诊治及判断预后。方法 按国际抗癌联盟TNM分期及补充原则，对56例胃癌并幽门梗阻患者的临床特点和手术预后进行回顾性分析。结果 T4N2M1病例占66.6%，早、中期胃癌梗阻时间平均11.4天，晚期胃癌梗阻50.4天，差异有明显意义（P＜0.01）。上腹部扪及包块24例，其中23例为Ⅳ期，另1例为Ⅲb期。结论 胃癌并幽门梗阻绝大部分为癌症晚期，幽门梗阻可促进胃癌进展，时间越长，越有可能发展至晚期，应尽量努力采取根治的术式，姑息性切除亦能延长生存期，宜早期手术，合理治疗。
【关键词】 胃癌 幽门梗阻 肿瘤分期 手术
【中图分类号】R735.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）34-0083-01
本文通过我院收治的56例胃癌并幽门梗阻的TNM分期研究，总结本症状的临床规律，使之指导治疗，判断预后。按国际抗癌联盟（UICC）最新的TNM分期及补充原则[1,2] 进行临床分析如下。
1. 临床资料
我院2002-2012年共收治胃癌236例，其中56例合并幽门梗阻，占23.7%，本组56例中男45例，女11例，年龄30-75岁，平均51岁。自发生梗阻到入院时间由3d～4个月。全组56例患者中Ⅳ期53例，伴远处转移21例。组织学分型，低分化腺癌32例，腺癌13例，印戒细胞癌7例，粘液腺癌3例，腺鳞癌1例。梗阻时间最长4个月，最短7天，平均48.36天。各分期平均梗阻天数：Ⅰb期7天，Ⅱ期8.5天，Ⅲa期16.5天，Ⅲb期30天，Ⅳ期50.4天，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期平均11.4天，明显少于Ⅳ期的平均梗阻50.4天，差异有明显意义（P＜0.01）。
术前发现上腹部包块24例（42.9%），其中23例为Ⅳ期，另1例为Ⅲb期。术前发现远处转移13（23.2%），其中左锁骨上淋巴结转移6例（10.7%），肺转移1例（1.7%），肝转移4例（7.1%），盆腔转移5例（8.9%），卵巢转移1例（1.8%）骨转移1例（1.8%）
2. 治疗
手术方式：56例中根治性切除8例，姑息性切除17例，胃空肠吻合20例，剖腹探查取活检11例。术后行区域性灌注化疗35例。
3. 结果
全组住院时间13d～82d，治愈或症状改善出院53例，成功随访41例，随访率77.4%。根治性切除8例中，生存1年以下2例，2年2例，3年、4年各1例，5年以上2例；姑息性切除17例，获随访14例，其中生存1年以下7例，2年6例，3年1例；胃空肠吻合20例，获随访16例，生存1年以上5例，最长16个月，平均生存8.1个月；全组2年以上生存率23.2%，5年生存率3.5%。
本组56例发现肿瘤位于胃窦部34例（60.7%），胃窦体交界17例（30.3%），全胃癌4例（7.1%）。肿瘤最大15cm×12cm，最小3cm×3cm。
肿瘤浸润：T4 44例（78.5%），T3 9例（16.1%），T2 2例（3.6%）。
淋巴结转移：N2 53例（94.6%），N1 2例（3.6%），N01例（1.8%）。远处转移50例（89.3%），其中肝转移15例（26.8%），腹腔转移22例（39.2%），盆腔转移11例（19.6%），卵巢转移2例（3.6%）。
本组56例TNM分期列表如下（见表1）
表1 56例胃癌并幽门梗阻TNM分期
4. 讨论
本组T4N2M1中37例，占梗阻病例的66.1%，预后极差，加上T3N2M1的11例，M1总数达48例，占梗阻病例的85.7%，提示胃癌并幽门梗阻，绝大部分有远处转移，须加强胃癌的早期诊断。
近年来，许多学者对胃癌转移机制从各个角度并分子水平进行探讨[3-5]，目前认为与机体全身因素、局部因素、肿瘤生物学特性等有关。一般认为胃体癌预后最后，依次为胃窦部、近侧部及广发癌[7]，这是否与幽门梗阻、贲门梗阻有关呢？本组病例中Ⅳ与早、中期病人梗阻时间差异性具有非常显著性，本人认为胃癌合并幽门梗阻后，可能局部的血流动力学，淋巴回流以及局部的内环境发生变化，促进胃癌的转移扩散。
胃癌并幽门梗阻病人，如在上腹扪及包块者，绝大多数为胃癌晚期。上腹部扪及包块24例，其中23例为Ⅳ期，另1例为Ⅲb期，因此，胃癌并幽门梗阻，在上腹部是否扪及包块，可作为临床诊断分期指标之一。
术前确定胃癌有无远处转移，具有很重要的意义，一定要常规检查锁骨上、肺、肝、盆腹腔有无转移。但临床体检和常用辅助检查(Ｂ超、ＣＴ等)尚不能完全发现远处转移灶。本组中有17例术前未发现肝脏转移，剖腹探查却发现了肝脏转移性结节。临床上有怀疑时,应重复Ｂ超检查,并提醒Ｂ超医师注意隐蔽部位(如膈下)。除Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、ＣＥＡ等检查,术中仍需要认真探查。
幽门梗阻可致病人进食减少，甚至完全不能有效消化吸收食物及水分，病情迅速恶化。幽门梗阻还可能促使胃癌扩散转移，梗阻时间越长，发生扩散转移的可能性越大。胃癌合并幽门梗阻，大部分已为胃癌晚期，很有可能有远处转移。因此，胃癌合并幽门梗阻者，宜尽早手术治疗，以防止肿瘤迅速进展。
一般认为，即使晚期胃癌亦应尽可能切除肿瘤。但合并幽门梗阻者，特别是上腹部扪及包块者，绝大多数属于局部晚期或合并较广泛转移。外科医生对肿瘤局部情况应有清醒的认识，并结合全身情况。因此，合理选择术式至关重要，对不能切除者，则行改道术，对于不适宜做姑息切除的病例，为了解除梗阻、缓解症状可行胃空肠吻合术，此术式至少能减轻病人痛苦，改善全身状况和提高生存质量。本组有20例行胃空肠吻合术，近期效果良好，但不能延长生存期，但全胃癌并幽门梗阻，以空肠造口为妥。目前，外科手术是治疗胃癌并幽门梗阻最有效的疗法，生长于近幽门的胃窦部癌，由于胃窦腔狭小，较小的瘤体亦可引起梗阻，所以仍有根治性切除的可能，应尽最大努力采取根治手术，本组56例中行根治性切除8例。对于估计不能行根治性手术者，应尽量做姑息性胃大切术，本组共17例行姑息手术，因为姑息性切除可以延长患者的生存期，在主要癌块未切除时，化疗、放疗的疗效很差，假如能切除主要癌块，化疗、放疗在抑制残余癌组织时才能发挥较好的疗效。
总之，胃癌并幽门梗阻，首先考虑解除梗阻，改善营养状态。对于胃癌并幽门梗阻患者，大部分就诊时已属癌症晚期，但仍有根治性切除的可能，应尽量采取根治性术式，不能根治情况下行姑息性手术切除，能延长生存期，旁路手术亦可减轻病人痛苦改善全身状况和提高生存质量。所以应早期手术，合理选择术式，术后辅以放疗、化疗、免疫治疗等。
参考文献
[1]Hemanek，Wittekind C.News of TNM and its use of classification of gastric cancer.World J Surg,1995；19（4）:491.
[2]林言箴，高仁中.胃癌分期进展及国际新分期法介绍.中华消化杂志，1989；9（2）：106.
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[4]朱寿柱，朱正纲，王瑞率等.影响进展期胃癌预后的若干临床和病理因素分析.中华消化杂志，1996；6（2）：69.
[5]李宏.从分子水平谈胃肠癌转移的有关问题.中国实用外科杂志，1996；16（11）：679.
论文作者:白小东
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第34期供稿
论文发表时间:2014-1-22
标签：胃癌论文; 幽门论文; 晚期论文; 空肠论文; 手术论文; 肿瘤论文; 远处论文; 《中外健康文摘》2013年第34期供稿论文;