关键词：院前急救；急性左心衰竭【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）13-0049-01
和田地区地域广袤，农村急性左心衰竭是基层医院急救中常见的急危重症，起病急、病情凶险、发展迅速、死亡率高，如能及时发现,并有效地进行急救可降低其病死率。为了进一步提高急性左心衰的院前急救水平， 本文对我院2012 年 1 月～2015 年 1 月急救的 16 例急性左心衰竭病例进行回顾性分析， 现报道如下。
1 临床资料1.1 一般资料： 资料选自我院2012 年 1 月～2015 年 1 月急救患者16 例，男7 例，女9 例，年龄36~82 岁，突发急性左心衰竭8 例，慢性心力衰竭急性加重8 例；冠心病6 例, 原发性高血压病4 例, 风湿性心脏病2 例， 肺心病 2 例，其他疾病导致急性左心衰竭 2 例。发病时间：10~30min。
1.2 临床表现 患者多突发严重呼吸困难，常达30~40 次/min，呈端坐呼吸、大汗淋漓，同时频繁咳嗽， 咳粉红色泡沫痰。严重者出现意识障碍。发病开始可有血压升高，如病情不缓解血压可持续下降至休克。听诊两肺布满哮鸣音和湿性啰音，心尖部第一心音减弱，频率快，常＞120 次/min。
1.3 急救1.3.1 体位 患者入院后立即取坐位，双脚下垂，以减少静脉回流。
休克者，应平卧或半卧位，以免加重病情。
1.3.2 纠正缺氧 迅速通畅呼吸道，高流量鼻导管给氧（氧气经50%酒精湿化后吸入）, 病情严重者采用面罩呼吸机加压持续给氧。
1.3.3 建立静脉通道 应用强心利尿、扩张血管药。
1.3.4 镇静、平喘 镇静常用地西泮,平喘用地塞米松或甲基泼尼松龙。
1.3.5 严密监测病人的呼吸、血压、心率、心律变化。
1.4 医院急诊室处理：转运到医院抢救室后，首先判断病情有无好转，病情仍危重而无绝对禁忌证者，给以小剂量吗啡(3~5mg)静脉注射；对伴严重呼吸衰竭，经鼻导管或面罩给氧不能缓解者，立即气管插管，人工机械通气；心跳呼吸骤停者常规行心肺复苏。
1.5 病情好转标准 ①呼吸困难明显缓解或消失，可以平卧或半卧位；②心率、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征恢复，两肺湿啰音减少到1/2 肺野以下；③动脉血气分析恢复正常或接近正常。
1.6 院前急救结果 本组病例16 例，经抢救后15 例病人病情好转安全转运达上级医院住院治疗,好转率93.8%， 2 例( 1.3%) 经抢救后未缓解，1 例死亡，病死率0.6%。
2 讨论院前急救是指患者从现场到医院之前就地抢救、监护、运送到医院的过程，包括现场抢救和运送途中的救治［2］。是以救命为主，又以现场救治最为重要，它与院内急救不同，要求出诊医生要有独立抢救病人的能力，其首要的任务是解决威胁病人生命的症状，维持生命体征，安全将病人转运到医院。由于急性左心衰病情凶险、发展迅速、死亡率高，因此，要求院前急救必需在30min 内使病情得到控制，减少转运中存在的危险性，降低病死率。这就需要出诊医生在现场对患者作出迅速准确的判断并及时合理有效的现场急救；同时，病人发病后要迅速呼救，越快越好，以尽量缩短急救反应时间，把在院内抢救的一部分时间用于现场院前急救，争取有效的救治时间。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆明确诊断急性左心衰竭后，应立即采取紧急措施，包括吸氧，坐位或半卧位，双下肢下垂，且在转运过程中，仍需保持该体位，以减少回心血量，减轻心脏负担。在搬上救护车后，如改平卧在担架上，会使已稍为缓解的病情进一步加重。应引起重视。由于急性左心衰竭患者精神紧张、烦躁不安, 增加机体耗氧量，加重心脏负担，因此，进行现场救治时给予镇静剂非常必要。研究已显示,吗啡［3］被认为是治疗急性左心衰竭的最有效的药物。但吗啡属麻醉品，受严格控制，并且有呼吸抑制的缺点。对于老年人、意识不清、休克和已有呼吸抑制及肺内感染者则不宜使用吗啡, 出现左心衰竭引起的心源性哮喘与支气管哮喘的诊断暂时不能明确时，亦不宜用吗啡。因此, 吗啡在院前急救中的应用受到一定的限制。在具备或已进行人工通气时,对无绝对禁忌证者均以小剂量吗啡静脉注射,效果良好,好转率高。本组16 例患者应用小剂量吗啡静脉注射,好转11 例(68.8% ),无一例出现呼吸抑制。
本组多数病人在急性左心衰竭的早期，其主要的血流动力学特征是外周血管阻力增高，血压较高，心脏后负荷加重，心室充盈和排空受累。在成功建立静脉通路前，舌下含服硝酸甘油，含服2min起效，5~15min 达高峰。能扩张小静脉，降低回心血量，降低左室舒张末压及肺血管压，改善心功能。速尿除利尿作用外，还有扩张静脉血管，减轻心脏前负荷，在其利尿作用之前，常可使呼吸困难得以改善。由于近年对左室泵衰的重新认识，即左室泵衰主要决定于负荷状态，特别是流出道的阻力。因此，既往强调强心药的应用，近来已失去其重要性，而心血管扩张剂普遍受到重用［4］。硝普钠能扩张静脉和小动脉，迅速减少回心血量，增加心排血量而改善心功能，如高血压、急性心肌梗死引起的急性左心衰竭更宜选用硝普钠。
但有些情况下也不应忽视强心剂的应用。如左心衰竭伴快速房颤或室上性心动过速时宜选用洋地黄。应用血管扩张药时，必须严密监测血压，血压低于12.0/5.3kPa 时，应用多巴胺维持血压。强心、利尿、扩血管诸药的合用，既能降低心脏负荷，又增强心肌收缩力，提高心排出量，是急性左心衰竭院前急救的基本措施。
2.4 安全转运： 出诊人员出车接诊急性左心衰竭病人，首要任务是如何安全、尽快的把病人转送至医院抢救，但不是“越快越好”的仓促转运，而是需要采取现场初步救治，解决病人最严重的症状，待病情相对有所缓解后，才能将病人安全转运。值得注意的是，对患者转运途中病情有危险，但又必须转运者，要履行告知义务，患者的知情权和同意权，患方同意并签字后方可转运，且应有1 名主要的病人家属陪同，以便取得家属的理解和配合。转运途中要严密观察患者生命体征变化，及时发现病情变化，及时采取急救措施。
转运时车辆应平稳进行，而不应只求高速。
有报道称发病 1 h 内为抢救黄金时间，6 h 以上为白布时间( 死亡时间) ［5］，可见院前急救对急性左心衰竭患者的预后有着重大的影响，可较早改善急性左心衰患者的临床症状， 降低病死率。总之，急性左心衰竭的院前急救, 要迅速诊断, 快速建立静脉通道, 合理用药, 加强监护及严密观察病情变化，合理转运，才能提高疗效。 本组资料也证实了院前急救可以提高抢救成功率。
参考文献[1] 1 张文武．急诊内科学［M］．北京：人民卫生出版社.2003:21.[2] 2 吕传柱.周才旺.张玉霞等．院前急救在急救医学与医疗卫生服务体系中的主要作用［J］.中国急救医学.2002.22（6）：370.[3] 3 刘胜.黄萍好.小剂量吗啡静脉注射治疗急性肺水肿28 例临床分析.实用医学杂志. 2003.19(7): 777~778.[4] 4 卢书和．对急性左心衰竭院前急救和转送过程中的注意事项［J］．基层医学论坛，2006.10( 11) ：962～963[5] 吕传柱, 周才旺．院前急救在急救医学与医疗卫生服务体系中的重要作用［J］．中国急救医学, 2002. 22( 6) : 370.
论文作者:胡新刚1 梁小宁2
论文发表刊物:《医师在线》2015年7月第13期供稿
论文发表时间:2015/9/17
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