【摘要】医保支付方式改革一直是医保管理的重要环节，推行以按病种付费为主的复合式支付方式改革是深化医改的重要内容。本文分析了医保支付方式改革的内涵及重要性，重点介绍了我院在医保管理、践行医保支付方式改革中的创新实践模式，并提出了未来医院医保管理的方向。
【关键词】支付方式；病种付费；医保管理
【中图分类号】R197.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）33-0366-02
一直以来，医保都在医改的过程中发挥着重要作用，医保支付方式更是医保管理和深化医改的重要环节。不同的医保支付方式会引起不同的医疗行为，导致不同的经济后果[1]。因此，医保支付方式是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》[2]，对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署，到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降，医保支付方式改革刻不容缓。
绵阳市中心医院作为川西北区域医疗中心，多年来，秉承着以病人为中心，医、患、保共赢的理念，认真贯彻执行国家医改方针政策，在医院医保服务及管理工作中不断创新。作为医疗服务的提供方，我院主动践行按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，积极探索与之相适应的医保管理模式，在控制医疗费用的不合理增长以及提升医疗服务品质方面初见成效，同时也积累了一定的经验。
1.转变观念，将医保支付方式改革上升至战略高度
自医改以来，我院就树立了“医、患、保”三方共赢的医保管理理念，高度重视医保管理工作。我们深刻认识到医保是医改的主要抓手，医保工作既是民生工程，又直接关系到医院的生存与发展，是深化医改的重要内容。同时，医保质量与医疗质量同样重要，医保质量与医疗质量有着相互促进的作用。因此，我们将强化医保管理与落实支付方式改革列入医院的“十三五”发展规划，从战略层面推动医保支付方式改革进程。事实上，通过多年的实践与探索，我院已经建立和完善了一系列规范完整的医保管理制度、管理措施和服务流程，通过对医保费用质量的审核监督倒逼医疗服务质量提升，成效显著。
2.多部联动，为医保支付方式改革奠定管理基础
为了更好地执行和落实医改政策，我们建立了多部门联动机制，共同解决医改进程中出现的问题，为支付方式改革的推进奠定了管理基础。
2.1 院内联动
我院对内建立多部门协作的管理机制。2010年我院成立了“医院医疗保险质量管理委员会”，由医保、收费、医务、临床、护理、医技、信息等多个部门组成。在临床科室还设立了兼职“医保管理员”岗位，创造性地建立了院级、科级、全员参与的三级管理模式。通过多部门合作的委员会管理模式，医保管理不再只是医保科一个部门的工作，而是每个科室和每名医务工作者的共同职责。
2.2 院外联动
我院对外搭建与医保经办机构协作的平台。2015年在省内各地市州级医院中率先成立了由医院医保科主任和各级医保局领导共同组成的“绵阳市医院医保管理专业委员会”，建立了良好的沟通会商机制，通过这种方式医疗机构能够及时将执行中发现的问题和建议顺畅地传达到医保管理机构，积极参与到对医保政策的建议与制定中，充分发挥了行业引领作用。
3.创新医疗服务模式，为医保支付方式改革创造前提条件
在执行医改政策的过程中，为了适应医改新常态，控制医疗费用的不合理增长，我院与绵阳市医保管理经办机构协商联动，在省内率先开展内科日间治疗病房、外科日间手术、择期手术的预约住院等创新性的服务模式，这些模式为医保支付方式改革积累了丰富的实践经验。
2008年我院开始了肿瘤放疗、化疗的日间治疗模式，治疗期间产生的费用按住院报销政策执行。该模式的开展使得我院肿瘤病人的平均住院日降低了10天，肿瘤科床位周转次数增加了11.6次，一个治疗周期节约医疗费用4千余元[3]。
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2011年以来，我们先后开展择期手术的预约住院制及内科肿瘤初诊的预约住院制，即术前检查及内科肿瘤确诊前相关检查在门诊进行，发生的符合报销政策的检查费用纳入当次住院费用合并计算，按医保政策报销。该模式的推广运用不仅缩短了住院时间，降低了手术病人的在院术前等候现象，还提高了护理、床位等医疗资源的使用效率。目前我院70%的择期手术都实施预约住院制，每年通过预约住院模式开展的择期手术累计2万余台。每位患者平均节约床位费等基础医疗费用200元以上，年累计节约400余万元。同时，我们将预约住院制推广到内科肿瘤病种，让更多的参保病人受益，节约了医保基金。
2014年以来，我院创新性地开展了单病种日间病房治疗模式，对肢体功能障碍治疗性康复、类风湿关节炎、白内障、胆结石腹腔镜等36个内、外科单病种实施日间病房治疗医保管理新模式，即根据临床路径对患者按照日间治疗的模式进行管理，治疗期间产生的费用按住院政策报销。单病种日间治疗模式缩短了患者的无效住院时间，充分提高了床位使用周转率[4]，同时降低住院费用，节约医保基金，保障了参保病人的合法利益。
2016年，我院新增了4个内科预约住院病种，将预约住院制扩展至更多病种，方便了参保病人就医，也进一步规范了医疗行为。
4.主动探索，为医保支付方式改革开辟实施路径
在前期的医保管理实践基础上，根据临床路径和单病种管理的经验，我院主动探索医改政策鼓励实施的付费方式，并积极开展实践。
4.1 按床日付费
2016年，我院主动申请对肢体功能障碍医学康复治疗进行单病种床日限额付费管理，纳入该管理模式的病种包括截瘫、偏瘫、四肢瘫及小儿脑瘫等，并且需要满足如下条件：病情相对稳定，具备明确住院康复指征，当天完成诊疗后可以自行或家属协助返家的患者；基础疾病单一，无并发症，生命体征稳定的恢复期患者；发病后疾病过程未超过6个月；小儿脑瘫年龄小于2岁。该类治疗期间，不按照传统的收费模式对患者进行收费。具体来说，就是不收取床位费、护理费、诊查费、空调费等费用，而是根据其住院时间限额付费，即一个疾病过程前3月200元/人日限额，后3月160元/人日限额。该类型的服务模式既解决了慢性病医疗康复治疗病人床位资源紧张的困境，方便病人就医，也优化配置了医疗资源，同时节约基础医疗费用70余元/人/天。
4.2 按病种付费
根据相关政策要求，我院针对新农合病人，目前已经开展了20个单病种的临床路径管理，对白内障手术、恶性肿瘤手术等实行临床路径的单病种采取定额付费的方式进行结算。2016年，有超过一千名患者通过该种结算方式享受在院直报服务。按病种付费方式的实施规范了医疗行为，避免了过度医疗的发生[5]，实现了医疗机构、参保患者、医保管理机构三方共赢的目的。
5.病种费用成因分析
我院与医疗保险经办机构协作，针对单纯阑尾炎、疝修补、胆结石、白内障、突发性耳聋等单病种的费用组成进行费用成因分析，研究不同医疗机构或者同一医疗机构不同时期参保患者的医疗费用构成情况。分析结果发现，医用材料费、药品费、检验检查费存在的差异是决定医疗费用高低的重要因素。因此，通过医疗、医保、医药“三医联动”的开展，落实临床诊疗指南使用，推进临床路径实施，建立医保医师制度来规范医疗行为，开展日间治疗和择期手术预约住院制等新的医疗服务模式是控制医疗费用不合理增长的有效措施，也为医保按病种付费及制定约束和激励机制提供科学参考。
6.思考与展望
在落实医保支付方式改革政策的过程中，我院转变观念，多个部门联动，创新模式，主动探索，在规范医疗服务行为、控制就医费用不合理增长、缓解“住院难、看病贵”局面等方面进行了实践与探索，并通过医保改革实践提升了医院的医疗服务品质。但是，我院目前对按病种付费病种的管理还处在粗放管理的阶段，同时按病种付费的病种还相对较少，并且停留在新农合病人层面。
目前，我国医改进入“三医联动”的新阶段，控制医院规模和医疗费用不合理增长是新常态。一方面，如何通过多元复合式付费方式改革使医保基金的分配和使用更加合理是医保经办机构面临的挑战；另一方面，推行慢性病管理、分级医疗、互联网医疗、康复医疗、远程医疗等医疗新模式，依托医保政策，在提高医疗质量和医保费用质量的同时，创新管理与服务模式，为参保病人提供精准化、差异化的医疗服务，促进医院的高质量发展，更是未来医院医保管理的方向。
【参考文献】
[1] 蔡秀丽.我国医疗保险诚信体系建设问题研究[J].中文信息, 2016(1).64-65.
[2]国办发〔2017〕55号.国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见[EB/OL].http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-06/28/content_5206315.htm
[3]王安民,余江平,鲜于剑波.三医联动，创新医保管理机制与模式——预约住院制、日间治疗新模式实践与探索[J].世界最新医学信息文摘,2016,16(79).
[4]刘建华，蔡丹妮，李艳，等.军队医院日间病房护理管理模式的新探索[J].西南国防医药，2015，25(9):1015-1016.
[5]孟祥生.借鉴?整改?提高——深化公立医院改革的建议[J]. 天津市经理学院学报，2011(3):7-8.
论文作者:余江平,王安民
论文发表刊物:《医药前沿》2018年33期
论文发表时间:2018/12/11
标签：医保论文; 支付方式论文; 我院论文; 医疗论文; 模式论文; 日间论文; 医改论文; 《医药前沿》2018年33期论文;