(昆山市中医医院 215300)
【摘要】 目的：探讨空心螺钉或桡骨远端钢板辅助胫骨远端锁定钢板治疗PILON骨折的疗效。方法：回顾性分析2012年1月至2015年3月我院共收治闭合 Pilon 骨折20 例，采取空心螺钉或桡骨远端钢板辅助胫骨远端锁定钢板治疗PILON骨折。结果：所有患者术后获12～24个月(平均16个月)随访，根据Burwell—Charnle放射学复位标准评定复位质量：解剖复位17例，复位可3例；切口一期愈合18例，切口渗液换药后愈合2例，切口一期愈合率达90％；骨折均获愈合，时间9～24周(平均14周)；无肢体缩短、关节面二期塌陷、踝关节失稳；末次随访时踝关节功能按Mazur评分标准评定：优13例，良5例，可2例。结论：应用空心螺钉或桡骨远端钢板辅助胫骨远端锁定钢板治疗 Pilon 骨折具有固定牢靠、愈合率高、切口并发症少、功能恢复满意等优点，值得推广应用。
【关键词】 Pilon骨折；骨折内固定；手术
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）21-0141-02
Pilon骨折是指涉及负重关节面及干骺端的胫骨远端骨折，多为高处坠落伤等高能量暴力所致，由于Pilon骨折干骺端存在不同程度的压缩，关节面粉碎，复位较难，且常伴有严重的软组织损伤，术后并发症多，治疗效果差。我院自2012年1月至2015年3月采用空心螺钉或桡骨远端钢板辅助胫骨远端解剖锁定钢板治疗PILON骨折20例，获得较好的疗效。现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组病例入选标准：闭合性和Gustilo I度开放性PILON骨折。
本组病例：男16例，女4例；年龄19～55岁，平均36．7岁。致伤原因：高处坠落伤11例，交通伤5例，重物砸伤3例，扭伤1例。受伤至手术时间7～15d，平均11.8d。根据Riiedi—Allgfiwer分型：Ⅱ型6例，Ⅲ型14例。其中闭合性骨折18例，软组织损伤按照Tscherne-Gotzen分级：I级6例，Ⅱ级10例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例；Gustilo I度开放性骨折2例。
1.2 手术方法
18例闭合性骨折先复位后石膏托临时保护或跟骨牵引，保持踝关节中立位，尽可能恢复肢体长度，抬高患肢，冰敷24h。使用静脉及口服药物消肿，7～15d后局部软组织肿胀消退，皮肤有皱纹时手术。2例Gustilo I度开放性骨折，行急诊清创、手法复位、包扎止血及跟骨牵引，后间断换药，待10～14天原发伤口愈合后行手术。术前摄胫腓骨远端正侧位及胫腓骨远端三维螺旋CT扫描，了解胫骨远端骨块分布及数量，根据骨块位置设计切口。
手术采用后外侧切口显露腓骨远端骨折及后踝骨折，腓骨采用腓骨远端 解剖钢板或重建钢板固定。胫骨骨折我们选择前正中切口或前内侧切口，显露胫骨前唇、内踝及前外侧Chaput骨块，必要时打开胫距关节显露胫骨远端关节面复位关节面压缩骨块，克氏针临时固定。对于长斜形较大骨折块及后踝、内踝骨折块复位后空心螺钉导针临时固定后置入1至2枚空心拉力螺钉固定，其中内踝部的空心螺钉可于内踝尖部作一小切口置入，术中透视待胫骨关节面复位满意、胫骨力线恢复后置入胫骨前外侧或内侧解剖锁定钢板固定，对于骨折粉碎严重，单钢板固定仍不稳者可于胫骨远端内侧或前外侧加用桡骨远端钢板辅助固定，各骨块间相互尽量有螺钉进入。本组中2例Ⅱ型、6例Ⅲ型骨折复位后，空隙内植人同种异体骨条。
1.3 术后处理
术后常规抗炎消肿、预防血栓治疗。术后抬高患肢，术后2天拔引流管，拔除引流管后即可在医师指导下行踝及足趾的主动屈伸功能锻炼，根据骨愈合情况，术后6～8周逐渐开始部分负重锻炼，完全负重时间在12周以上。
1.4 疗效评定
术后采用Burwell-Charnley[1]放射学复位标准评价复位效果，分为解剖复位、可、差；采用Mazur和Schwartzmon[2]踝关节功能评分标准评估踝关节功能，分为优、良、可、差。
2.结果
所有患者术后获12～24个月(平均16个月)随访，根据Burwell—Charnle放射学复位标准评定复位质量：解剖复位17例，复位可3例；切口一期愈合18例，切口渗液换药后愈合2例，切口一期愈合率达90％；骨折均获愈合，时间9～24周(平均14周)；无肢体缩短、关节面二期塌陷、踝关节失稳；末次随访时踝关节功能按Mazur评分标准评定：优13例，良5例，可2例。
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3.讨论
Pilon骨折多为高能量损伤所致，距骨以极高的速度冲击胫骨的远端，因此造成了关节面的内陷破碎，使得关节面发生严重破坏；同时，踝关节周围软组织菲薄，血供差，骨折的同时软组织亦受累严重，较多出现局部的软组织问题，因此术后并发症多，致残率高，是极富挑战性的骨科难题[3]。
3.1手术时机
对于Pilon骨折何时进行手术，不同的作者有不同的意见。Sirkin等提出，骨折后应维持距骨中立位，或急诊手术或在伤后7～12d软组织肿胀消退后再施行手术[4]。Pilon骨折多为高能量损伤所致，我们觉得延期手术更值得提倡。延期行切开复位内固定是针对伴有严重软组织损伤的胫骨pioln骨折的治疗方法，其特点是注重骨折周围软组织的保护，避免在软组织的急性损伤期施行手术，使软组织免受创伤和手术的双重打击[5]。此外，在消肿等待期，我们可以为患者做全面的身体检查，排除潜在的基础疾病，改善患者身体状态及手术耐受能力，拟定充分的手术计划，包括手术体位、切口、固定方式、置入物以及各种牵引器械和透视设备等。
3.2手术复位技巧
由于Pilon骨折骨折块粉碎移位，关节面移位塌陷，手术治疗恢复胫腓骨结构和关节面完整已成为共识[6]。本组病例中，我们使用空心螺钉或桡骨远端锁定钢板辅助胫骨远端解剖锁定钢板均能有效复位胫骨关节面并提供稳定固定。按照由外向内、由后外前的复位顺利，我们使用腓骨远端外侧钢板复位固定腓骨骨折以恢复长度及力线，根据骨折块位置设计手术切口，对骨折主要累及外侧柱者可经前正中切口显露复位chaput骨块，并用胫远前外侧钢板固定，对骨折主要累及内侧柱者可经前内侧切口，并用胫远内侧钢板固定。对于合并Die-punch骨块、关节面复位困难者，可翻开胫骨远端前侧皮质，直视下将塌陷的Die-punch骨块整复，钻入克氏针至踝后侧皮肤穿出（须避免伤及胫后血管、神经），待将前侧皮质复位压好后克氏针再逆形钻出固定。对于较大的骨折块，可先行空心螺钉固定。对于后侧Volkmann骨块复位困难、难以通过前侧切口复位时，可利用腓骨切口协助复位固定。本组病例中，我们较多使用胫骨远端前外侧锁定钢板，其L型直角处螺钉可特别用于固定chaput结节，确保chaput骨块得到解剖复位和坚强固定，从而防止骨折再塌陷移位的发生，其远端弧度与关节面弧度一致，能够最大限度地接近关节面，使螺钉均匀分布于软骨下骨，具有较强的把持力，可同时固定多个骨折块[7-8]。对骨折粉碎严重，单钢板固定仍不稳者，可加用桡骨远端锁定钢板作为辅助钢板，并提供三维立体的固定，增强稳定性。同时，桡骨远端锁定钢板较薄，螺钉切迹小，能最大限度的减小对内踝部菲薄软组织的刺激，减少软组织并发症的出现。
3.3 软组织问题的处理
胫腓骨下段软组织覆盖少，血供差，Pilon骨折多为高能量损伤，常伴有严重的软组织损伤，手术切口均较长、损伤大，手术较难在一个止血带时间内完成，容易使切口边缘皮肤张力过大，闭合困难，强行缝闭会引起皮缘坏死及切口感染，进而导致钢板外露。对皮肤张力过大、无法直接缝闭的病例，我们选择优先缝闭胫骨切口，腓骨切口可行延期缝合，仅将腓骨肌前移覆盖腓骨钢板，缺损创面可用VSD覆盖，留待二期缝合或植皮修复。本组病例中，有2例使用上述方法，手术切口均获顺利愈合。
总之，pilon骨折的治疗目标可归纳为“3P”：保护(preserve)骨与软组织的活力，进行(perform)关节面的解剖复位，提供(provide)满足踝关节早期活动的固定。延期手术、恰当的手术人路、稳定的内固定、正确的软组织处理以及正确的指导术后康复训练，是取得满意疗效的关键。
【参考文献】
[1] Burwell HN,Charnley AD.The treatment of displaced fractures at the ankle by rigid internal fixation and early joint movement[J].J Bone Joint Surg Br,1965,47:634-660.
[2] Mazur JM,Schwartzmon SR..Ankle arthrodesis.Long-term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg Am.1979.61:964-975.
[3] Mandracchia VJ,Evans RD,Nelson SC,et al.Pilon fractures of the distal tibia[J].Clin Podiatr Med Surg,1999,16(4):743-767
[4] Sirkin M,Sanders R,Dipasquale T.A staged protocal for soft tissuemanagement in the treatment of complex Pilon fractures[J].OrthopTrauma,1999,13(2):78.
[5] 陆军，陈辉，李永刚，等．延期切开复位内固定治疗胫骨Pilon骨折[J]．中华骨科杂志，2004，24：40-43．
[6] 俞光荣，汪文．Pilon骨折治疗方法的选择和疗效评价[J]．中华骨科杂志，2007，27：149-155．
[7] Greiwe RM，Archdeacon MT．Locking plate technology：current concepts[J]．J knee Surg，2007，20：50-55．
[8] Zura RD，Browne JA．Current concepts in locked plating[J]．J Surg Orthop Adv，2006，15：173-176．
论文作者:黄磊
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第21期供稿
论文发表时间:2015/10/10
标签：胫骨论文; 切口论文; 钢板论文; 远端论文; 软组织论文; 腓骨论文; 螺钉论文; 《医药前沿》2015年第21期供稿论文;