1.潍坊医学院 山东潍坊 261000；2.威海市中心医院骨外科 山东威海 264400
通讯作者：丛海波 基金项目：泰山学者工程专项经费资助（项目标号：ts20151110）
摘要：目的：探索骨段滑移修复治疗肿瘤型大段骨缺损、重建肢体完整性的效果和价值。方法：对35例骨肿瘤行手术彻底切除后，用骨段滑移技术修复骨缺损。其中对6例恶性肿瘤采用新辅助化疗进行治疗。从X线片、感染率、再骨折率、肿瘤再复发等方面统计，得出骨段滑移修复骨肿瘤切除术后大段骨缺损优势。结果：随访2-6年，平均37个月，其中30例骨折端达到骨折愈合标准，3例骨肉瘤患者复发，2例骨肉瘤患者随访期内死亡。结论：骨段滑移修复治疗肿瘤型大段骨缺损方法可行，效果确切，值得在临床上推广。
关键词：骨段滑移；肿瘤型骨缺损；修复重建
目前手术切除加新辅助化疗是治疗骨肿瘤的主流方向，但仍避免不了大段骨质的切除，所以如何在大段骨缺损后尽可能的改善患者的生活质量，恢复四肢骨的生物力学功能是我们研究的重点。自2010年3月至2016年3月，我们对35例骨肿瘤患者采用骨段滑移修复治疗大段骨缺损的方法，取得了满意的效果，现报道如下。
1、资料收集
本组共35例骨肿瘤患者，男性18例，女性17例。发病部位：股骨近端8例，股骨干6例，股骨近端3例，胫骨远端3例，胫骨干6例，胫骨近端5例，桡骨4例。病理性质：骨巨细胞瘤12例，骨肉瘤5例，动脉瘤样骨囊肿3例，内生软骨瘤5例，骨囊肿6例，骨纤维异常综合征4例。
2、治疗方法
2.1 术前化疗：所有患者都进行术前化疗方，使肿瘤分界明显、肿瘤血管减少、坏死增加、钙化增多、水肿减轻、瘤体减小，减小术中风险，减低术后复发和增加保肢手术的成功率。
2.2 肿瘤切除：术前必须详细阅读和分析影像学资料，计划和确定骨与软组织的切除范围，了解神经血管走行。如涉及神经血管，应周密计划，保护神经血管；如涉及肌腱起止点，须考虑肌动力重建问题。术前计划实际上是要做到心中有数，正确选择广泛切除或根治切除，力争获得较合理的手术边界。术中选择硬膜外麻醉，常规消毒、铺无菌巾，上止血带，压力300mmHg，持续时间60分钟。另外对切除边缘做快速病理，确定无肿瘤细胞的存在。
2.2 骨段滑移：
以胫骨骨肿瘤为例：根据远近端残留的长度、血运、骨膜完整程度，在透视下于小腿内侧放置外固定支架，首先于胫骨远端踝上，与踝穴平行打入第一枚螺钉，调整下肢力线，务必纠正旋转畸形，再在胫骨近端以支架为导向，以第一枚螺钉平行打入第二枚螺钉，然后分别于胫骨近端和远端打入3、4枚螺钉，安装骨段滑移外固定支架并固定。
2.3 术后处理
术后除常规化疗外，于第14天开始骨搬运，平均每天搬运1mm，分4次进行，每次搬运1/4mm。术后第2/4/6/8周拍片，根据Nakamura提出的骨痂直径率（callus diameter ratios，CDS），即延长骨痂的最小直径与截骨段直径的比率，及时调整牵拉速度，直至两断端接触并进行断段应力加压。
典型病例：患者，男，14岁，因发现左胫骨骨纤维异常增殖症2年，于吉林某医院行骨肿瘤切除+异体骨移植，术后出现骨不愈合，来我院治疗。我院给予胫骨死骨清理后行骨段滑移术，术后延长良好、顺利，一年后于我院行外固定支架取出术。
C、骨搬运术后半年，见骨痂形成，延长顺利，良好D、骨搬运1年后，两断端愈合，去除外固定支架
3、结果
从X线片、感染率、再骨折率、肿瘤再复发等方面统计，得出结论。随访2-6年，平均37个月。术后感染1人，感染率为2.9%。从X线上分析，根据骨折愈合标准，其中30例骨折端达到骨折愈合标准，愈合率达85.7%。3例骨肉瘤患者复发，复发率为8.6%。2例骨肉瘤患者随访期内死亡，死亡率为5.7%。随访期间，未见再骨折患者，再骨折率为0。
4、讨论
跟传统治疗骨肿瘤相比，新辅助化疗+手术的方式有效的将生存率提高到85%，且有效的延长了骨肿瘤患者术后生存时间，减小了手术切口及术后恢复时间。根据目前国内外研究现状，目前对于骨肿瘤切除术后遗留的骨缺损，主要的修复方式主要有以下几种：
4.1瘤段灭活再植：这种方式操作简单，能保持骨干原来形状，对骨组织生物力学性能的影响小，但适用范围局限，肿瘤灭活骨不愈合、发生骨折、肿瘤复发等并发症不容忽视。许宋峰[1]等采用瘤段酒精灭活再植的方式，骨肉瘤的复发率是15.9%，术后感染率为7.6%，骨折、内固定断裂率为9.4%，不愈合及延迟愈合率为15.1%。
4.2自体骨移植[2]：自体骨是治疗骨缺损的“金标准”，不存在组织相容性问题，对于缺损较小的病例是不错的选择。自体骨移植不引起免疫反应，效果好，但可供骨来源有限。髂骨移植存在松质骨不能解决承重和重建关节面的问题，可供骨与缺损骨形态差异较大，存在增加创伤、骨量受限、供区并发症等缺点，很难用于治疗较大的骨缺损，选取组织时破坏了人体正常的生理结构，并需要显微技术介入，操作较复杂，手术风险大，成功率相对下降[3]。田文平[4]报道的带血管蒂游离腓骨移植治疗大段骨缺损钟，术后感染率为11.1%，骨折率为22.2%，全部患者无不愈合及延迟愈合。
4.3同种异体骨移植[5]：小块异体骨移植成功率已发90%以上[6]，但是就大段异体骨移植就显得不理想。同种异体骨移植其优点为骨来源丰富，有多种形状及大小选择，与宿主骨可以愈合并塑形，可重建关节韧带附着点，特别是对大面积的骨缺损大块异体骨较之自体骨有无法比拟的优势。但依然存在着术后感染率高、免疫排斥反应、异体骨再吸收、异体骨骨折等风险。
4.4人工骨填充材料[7]：人工骨材料充填骨缺损目前仅适用于不完全骨缺损，尚有部分骨质连接。杨勇坤[8]报道：随着植骨量的增加，骨不愈合率及再骨折率，愈合时间随之增加，增加了患者的痛苦。人工骨材料虽不能完全模拟人体骨骼，但是其仍然具有支撑性好及促进新骨沉积等优点。随着人工骨替代材料研究的深入，人工植骨材料复合成骨因子构建组织工程骨修复骨缺损取得了一定的效果。复合生物材料具有良好的生物活性、生物相容性、生物安全性和机械性能，是一种高效、安全的骨移植替代材料，生物材料骨科引导成骨和骨性结合，更具有制备简便、塑形容易和缓慢降解的优点。但作用时间短暂，效价低，成本高，限制了其临床应用。
本研究使用了前苏联Ilizarov医生提出的“牵张性骨生成”的生物学理论--张应力法则，其创造了独特的治疗四肢大段骨缺损的方法—骨段滑移（bone transport），治疗四肢大段骨缺损，疗效确切，技术成熟，可应用于骨肿瘤切除术后骨缺损的治疗。截骨部位十分关键。应该选择在局部软组织条件好、避开主要的肌腱附着点、骨质较好并且远离感染灶的部位。最好在干骺端或紧邻干骺端远侧截骨，其目的在于局部良好的血运有利于骨痂的形成和骨愈合。在实际骨搬运过程中，我们采用一天延长1mm，每天分4次延长的方案进行。
虽然外固定延长架是一种较好的肢体延长技术，但是我们在实际操作过程中，也出现了一些并发症[9]。1、针道无菌性炎症反应与感染：主要表现为针道口处肿胀、渗液。这种情况是由于钢针与针眼周缘软组织的机械压迫、磨擦所致，给于加强换药及局部应用抗生素处理，感染很快好转。2、关节功能障碍：由于长时间的延长所带来的痛苦，患者不愿自行锻炼导致患肢膝关节僵硬。我们采用术后膝踝关节伸屈功能锻炼和理疗仪帮助患者改善这一情况，效果良好。3、延长过程中出现偏移或成角：我们通过术后规律复查胫腓骨正侧位片及时发现问题，及时调整各螺纹杠的延长速度来纠正此问题。
综上所述，目前关于骨段滑移技术在骨肿瘤切除术后的应用研究国内外鲜见报道。本研究以期为骨段滑移技术治疗肿瘤型大段骨缺损的临床应用提供理论依据，并为肿瘤型大段骨缺损的治疗提供新思路。
参考文献：
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论文作者:赵伟,王志浩,丁英杰,余志平,丛海波
论文发表刊物:《健康世界》2018年3期
论文发表时间:2018/4/18
标签：术后论文; 胫骨论文; 大段论文; 患者论文; 肿瘤论文; 骨肿瘤论文; 率为论文; 《健康世界》2018年3期论文;