江芬
（湖北省蕲春县人口和计划生育服务中心 436300）
【摘要】 目的：输卵管吻合术后并发下肢静脉血栓的预防和治疗探讨。方法：采用彩色多普勒血流显像；早期筛查凝血酶原时间；术后密切观察，早期活动康复，进行预防性心理健康护理。结论：充分利用临床诊断方法排查早期血栓症状，术后积极活动，降低止血药用量可减少血栓并发症的发生。
【关键词】 输卵管吻合术；静脉血栓；溶栓；彩色多普勒血流显像
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）26-0370-02
随着国家计生政策的调整，越来越多早期进行输卵管结扎术的育龄妇女有继续生育要求。此类手术多在基层医院开展，受医疗条件限制，手术数量剧增后并发症越来越多，特别是深部静脉血栓后果严重，应该引起广泛的关注。
1.病例报告
患者：37岁，因双侧输卵管结扎术后17年未孕，要求手术治疗，于2014年7月21日入院。既往月经规律5/25天。孕3产2，于1997年3月行双侧输卵结扎术。检查：T36.3℃，P78次/分，R20次/分，Bp 110/80㎜Hg, 心肺听诊正常，下腹正中可见长约3㎝的手术疤痕，双下肢无水肿。妇科检查：外阴已婚经产型，阴道畅，宫颈光滑，子宫后位，正常大小，活动，无压痛，双侧附件未见异常。BPC 174×109/L，凝血功能正常，胸片未见异常，肝肾功能正常。病史、体格检查及辅助检查提示无明显的手术禁忌症。于2014年7月7日在腰硬联合麻醉下行双侧输卵管端端吻合术。术时1小时20分，术中经过顺利，出血约60ml。术后给予止血敏3.0g静滴3天，患者术后28小时下床活动。术后4天，患者诉左下肢腓肠肌疼痛不适，尤以活动时为甚。建议抬高患肢局部热敷，症状缓解。术后6天，患者左下肢疼痛，膝以下凹陷性水肿，建议下肢静脉B超检查明确诊断：左下肢静脉不全栓塞。应患者要求转上级医院诊断左下肢静脉血栓形成。给予溶栓、抗凝、抗炎、扩管、消肿等治疗20天，出院后继续溶栓、抗凝治疗，定期复诊。术后6个月随诊治愈。
2.讨论
2.1 深静脉血栓形成是妇产科的严重并发症，严重者可致肺栓塞死亡[1]。有妇科文献报道，妇科盆腔手术有高达17%的患者发生术后静脉血栓病[2]。我国以往文献报道的深静脉血栓病的发病高危因素有应用止血药、全身麻醉、合并心血管疾病、年龄、术后开始床上活动时间晚等多种因素。回归性分析结果显示，术后应用止血药和年龄是深静脉血栓病的主要影响因素。深静脉血栓病临床表现为典型的静脉炎或静脉回流障碍，但出现典型症状的患者数量不足1/3，大部分静脉血栓病患者没有症状或仅有轻微的下肢酸痛及压痛，可能有相当一部分妇科盆腔手术后下肢静脉血栓形成没有得到及时有效的诊断，非常规筛查容易漏诊。近来采用125Ⅰ蛋白原进行深静脉血栓形成的研究表明，血栓多在手术过程中已经形成，此后逐渐堆积，进行性增大。逐渐累及近侧较大静脉，影响静脉回流，出现血栓症状。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆血栓形成、增大，引发症状等各阶段存在一定的时间差，因此诊断时间晚于血栓形成。一般认为术后3～4天应是深部静脉血栓早期筛查的最佳时期，术后出现临床症状时间平均7.2天。术后血栓大都起源于小腿腓肠肌静脉，采用彩色多普勒血流显像是诊断深静脉血栓较为理想的方法［3］。
2.2 下肢深部血栓早期药物预防方法，主要是对抗血液的高凝状态，临床上应用的方法有：⑴小剂量肝素；⑵右旋糖苷，常用的有右旋糖苷70和右旋糖苷40，可在术前和术中应用；⑶抗血小板粘聚性药物：一般选用潘生丁25mg每日3次，阿司匹林0.3g每日3次联合应用，效果好［4］。血栓发生后必须积极治疗，常规物理方法是抬高下肢促进循环，局部使用射频红外照射改善血流，缓解肿胀。若是急性期需减少不必要的活动，并给予抗生素进行预防性治疗。病程短且不存在出血倾向的病人，应该视情况给予溶栓治疗，可以选用8万IU的尿激酶5%葡萄糖溶液静脉滴注，持续给药7～10天［5］。溶栓同时并发严重出血倾向时，可用10%的6-氨基环酸10～20ml静脉注射，必要时可输注纤维蛋白原［6］。
2.3由于使用抗凝药的时机难以把握，用量大导致出血倾向［7］。本病例患者年龄较轻，术前无合并心血管病，手术采用非全身麻醉，手术时间不长，发生深静脉血栓病的高危因素较少，术后患者应用止血药是重要的可疑因素，应引起临床医生的注意。术后应鼓励患者早期进行床上活动，根据病人的状况，尽早下床活动，术后不用或尽量少用止血药物。由于静脉血栓发生概率高，为预防并发症发生后的不适反应，有必要对患者进行心理护理，采用心理疏导方法消除潜在的不良心理影响［8］。定期复查凝血酶原时间，也是早期发现此类疾病的有效办法［9］。
2.4 下肢深静脉血栓在临床外科手术中发生现象比较普遍，综合比较妇科盆腔手术和骨科手术后的血栓发生情况看，两者的发生几率接近［10］。通过增强深静脉血栓防止措施可有效降低血栓发生几率［11］。术后患者送回病房后立即进行下肢按摩，减少血栓形成时间，抬高肢体，鼓励患者早期离床活动。对患者进行足底部静脉泵，间歇性充气加压装置及逐级加压弹力袜的防治措施，以促进下肢血流加速。同时在术前12h给予常规剂量的低分子肝素钠，术后6～8h戊聚糖钠，术前或术后晚间给予发华林进行治疗。使用预防措施，可以有效地避免和防止患者发生下肢深静脉血栓，加速患者的康复，减少患者的住院时间，减轻了患者和家属的负担和经济压力。
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论文作者:江芬
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第26期供稿
论文发表时间:2015/10/30
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