四川省达州市宣汉县第三人民医院 636150
【摘 要】目的：分析肾脏病患者使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗并发隐球菌性脑膜炎的临床表现及治疗。方法：观察使用糖皮质和免疫抑制剂治疗并发隐球菌性脑膜炎的45例肾脏病患者的临床表现，并给予患者对症治疗，对患者的预后状况进行评估。结果：45例患者的临床表现以恶心、呕吐为主，其余19例患者的临床症状主要表现为复视、头痛和继发性癫痫，给予对症治疗后7例患者死亡，其余患者均存活。结论：肾脏病患者使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗的过程中，如出现继发性癫痫、头痛、复视等临床症状，应首先考虑为并发隐球菌脑膜炎，并及时给予对症治疗，以降低患者的病死率。
【关键词】肾脏病；糖皮质激素；免疫抑制剂；隐球菌脑膜炎
【Abstract】 Objective：To analyse the kidney patients use corticosteroids and immunosuppressant therapy complicated by clinical manifestations and treatment of cryptococcal meningitis.Methods：The clinical manifestations of glucocorticoid used and concurrent immunosuppressants 45 cases of cryptococcal meningitis kidney disease，and symptomatic treatment administered to the patient，to assessed the prognosis for the patient.Results：The clinical manifestations of 45 patients with nausea，vomit，clinical symptoms mainly for the remaining 19 patients，diplopia，headache and secondary epilepsy，given symptomatic treatment seven patients died，and the remaining patients were alive.Conclusion：Kidney patients using corticosteroids and immunosuppressive therapy process，such as clinical symptoms of secondary epilepsy，headache，double vision，etc.，should be considered first concurrent cryptococcal meningitis，and timely symptomatic treatment，in order to reduce patient mortality.
近年来多数临床研究均已证实采用糖皮质激素和免疫抑制剂对肾脏病患者实施治疗，易导致患者并发隐球菌性脑炎。隐球菌脑膜炎是一种深部真菌感染疾病，发病后主要侵犯患者中枢神经系统，治疗难度大，病死率较高。临床明确隐球菌性脑膜炎患者的临床表现，及时给予患者对症治疗，是成功挽救患者生命的关键。我院本次选取采用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗并发隐球菌脑膜炎的45例肾脏病患者作为研究对象，对患者隐球菌脑膜炎的临床表现和治疗方法进行了研究分析，以期能够有效降低隐球菌脑膜炎患者的病死率，现做出以下总结报道。
1.资料与方法
1.1一般资料
本次研究纳入2014年1月至2015年9月期间收治的使用糖皮质和免疫抑制剂治疗并发隐球菌性脑膜炎的45例肾脏病患者作为研究对象。45例患者均未接触过家鸽，HIV抗体检测均为阴性，包括男性患者18例和女性患者27例，年龄在46~65岁之间，平均年龄为（59.1±1.4）岁。肾脏病类型：急性肾衰竭患者23例，狼疮性肾炎患者14例，尿毒症患者3例，间质性肾炎患者5例。45例患者及其家属均事先知晓我院本次研究内容，患者家属同意患者参与研究，且在临床研究开展前均已签署我院制定的具有法律效力的临床研究知情同意书。
1.2研究方法
45例患者均接受临床常规检查，护理人员详细记录患者的临床表现，临床医师根据患者的检查结果和临床表现，明确患者病情，给予患者对症治疗。
我院本次研究给予23例急性肾衰竭并发隐球菌脑膜炎患者静脉滴注25%甘露醇、氟康唑、大蒜素和去甲万古霉素、口服甲泼尼龙治疗。25%甘露醇每天用药剂量为125ml，分3次滴注，氟康唑每天滴注1次，每次用药剂量为0.2g，大蒜素每天滴注2次，每次用药剂量为30mg，甲泼尼龙温水口服，每次10mg，每天1次。14例狼疮性肾炎并发隐球菌脑膜炎患者给予25%甘露醇、氟康唑、两性霉素B、地塞米松治疗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆25%甘露醇每天用药剂量为250ml，分3次滴注，氟康唑用药方法与剂量均与急性肾衰竭并发隐球菌脑膜炎患者相同，两性霉素B的初始用药剂量为每天4mg，之后逐渐增加用药剂量，治疗8天时每天用药剂量达到25mg，地塞米松鞘内注射治疗，每次用药剂量为5mg，共注射治疗2次。3例尿毒症并发隐球菌脑膜炎患者给予静脉输注伏立康唑治疗，每天输注1次，每次用药剂量为0.2mg，待患者神志清醒，恶心、呕吐等临床症状明显缓解后，给予1.5%低钙腹膜透析液治疗，每次使用透析液2000ml，留腹4小时，透析治疗结束后继续给予患者京开输注伏立康唑治疗，用药剂量与初始剂量相同。5例间质性肾炎患者给予静脉滴注两性霉素B脂质体和口服伏立康唑治疗，伏立康唑温水口服，每次200mg，每天1次，两性霉素B脂质体每天滴注1次，每次用药剂量为35mg。待患者临床症状明显缓解后，继续给予患者鞘内注射两性霉素B脂质体3次，每次用药剂量分别为0.05mg、0.1mg和0.2mg。
1.3观察指标级评价标准
观察45例患者的临床表现、治疗效果和预后状况。
疗效评价标准：根据患者临床症状变化情况和临床检查结果进行疗效评价。显效：球菌脑膜炎相关临床症状基本消失，临床检查显示各项生命体征基本恢复正常。有效：球菌脑膜炎相关临床症状明显改善，各项生命体征处于相对平稳状态。无效：临床症状无明显变化或死亡。临床治疗总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100.0%。
2.结果
2.1 45例患者的临床表现
23例急性肾衰竭并发隐球菌脑膜炎患者的临床症状主要表现为发热和咳痰，临 床常规检查显示体温均超过37.7摄氏度，血液生化分析检验发现血肌酐（Scr）为（210.6±4.1）μmol/L，24小时尿蛋白为（0.46±0.03）g，血液标本培养孔氏葡萄球菌生长，凝固酶为阴性。脑脊液检查显示压力为（292.6±2.6）mmH2O，白细胞均大于28×106/L，脑脊液细胞学检查可见聚集新型隐球菌，检测异常脑脊液细胞发现，激活单核细胞明显增多，同时可见嗜中性粒细胞。14例狼疮性肾炎并发隐球菌脑膜炎患者的临床症状主要表现为发热、头痛、恶心和呕吐，体温均超过38摄氏度，颈部无明显抵抗，血液标本培养无细菌生长，胸部X线片检查结果显示左肺有少许炎症，颈部有紧缩感。再次血液标本培养和脑脊液检查均可见新型隐球菌。3例尿毒症并发隐球菌脑膜炎患者的临床症状主要表现为发热、眼睑、球结膜水肿、精神萎靡，颈部无抵抗，两次血液标本真菌D-萄聚糖检查结果均为阴性，脑脊液压力均大于220mmH2O，血淋巴细胞培养检测为阴性，脑脊液检查可见成对新型隐球菌。5例间质性肾炎并发隐球菌脑膜炎患者的临床症状主要表现为眼睑水肿、头痛、发热、呕吐、头发稀疏、干枯，伴有继发性癫痫，白细胞均大于28×106/L，脑脊液检查可见数个新型隐球菌。
2.2 45例患者的治疗效果及预后状况
纳入本次研究的45例患者给予对症治疗后，26例患者的临床治疗效果为显效，12例患者的临床治疗效果为有效，7例患者死亡，临床治疗总有效率为84.4%，病死率为15.6%。
3.讨论
隐球菌脑膜炎的发病实质是由隐球菌直接侵犯患者中枢神经系统所导致的脑膜炎性疾病，多数患者呈亚急性或慢性起病，因发病早期临床症状缺乏典型性，因此误诊率较高。隐球菌属于条件致病性无菌丝的单细胞生的酵母型真菌，主要传播途径为呼吸道[1]。我院本次研究所选取的45例患者均在采用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗肾脏病的过程中并发隐球菌脑膜炎。分析患者并发隐球菌脑膜炎的原因主要为以下两点：①长时间使用免疫抑制剂治疗肾脏病，可导致患者机体免疫功能紊乱、抵抗力下降；②糖皮质激素类药物长期使用可导致患者体内有益菌群失调、产生耐药菌株，降低机体对病原菌的抵抗力。上述两点因素均为隐球菌脑膜炎的发生提供了机会[2-3]。
现阶段临床治疗肾脏病并发隐球菌脑膜炎患者的目标为清除患者脑脊液中的新型隐球菌，缓解或消除患者临床症状，治愈感染，预防中枢神经系统相关并发症的发生，改善患者的生活质量。我院本次研究使用两性霉素B、两性霉素B脂质体、大蒜素、氟康唑进行抗真菌治疗，给予患者静脉滴注25%甘露醇降低颅内压。45例患者用药治疗过程中均未发生严重药物不良反应，其中26例患者的临床治疗效果为显效，7例死亡，治疗总有效率和病死率分别为84.4%和15.6%。本次研究结果提示临床应严密观察采用糖皮质激素和免疫制剂治疗的肾脏病患者的临床症状，除原发疾病临床症状外，如患者出现不明原因的恶心、呕吐、头痛等临床症状，应首先考虑为隐球菌脑膜炎，并及时明确诊断结果，给予患者对症治疗，避免误诊和延误患者疾病的治疗，以降低患者的病死率。
参考文献：
[1] 傅淑霞，张春霞，张丽萍等.肾脏病患者糖皮质激素和免疫抑制剂治疗并发隐球菌脑膜炎的诊断和治疗[J].脑与神经疾病杂志，2012，20（1）：73-77.
[2] 贾晓媛，王伟铭.IgA肾病的治疗进展[J].上海交通大学学报（医学版），2012，32（3）：361-365.
[3] 沈琪，欧阳小琳，杨彤等.糖皮质激素与非免疫抑制剂治疗原发性IgA肾病的Meta分析[J].中国全科医学，2014，17（11）：1288-1292，1296.
论文作者:熊江
论文发表刊物:《航空军医》2015年9期
论文发表时间:2015/12/22
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