成都天大不孕不育医院 四川成都 610041
摘要：目的：对经脐单孔腹腔镜下隐睾下降固定术治疗小儿隐睾的临床疗效。方法：回顾性分析2016年7月~2017年4月在我院行经脐单孔腹腔镜下隐睾下降固定术治疗小儿隐睾的21例患儿基本临床资料与手术治疗过程。结果：21例患儿睾丸均成功降至阴囊，围术期切口发生感染的有1例，阴囊血肿2例，术后随访无一例患儿出现睾丸萎缩，1例发生睾丸回缩。结论：小儿隐睾采用操作步骤简单易行的经脐单孔腹腔镜隐睾下降固定术治疗疗效确切，单孔入路对患儿造成的创伤小，满足微创治疗要求，实际应用中需充分掌握正确的操作方法。相比常规腹腔镜手术，该手术操作过程相对复杂一些，有待进一步改进完善的部分为脐部单孔多通道套管与腹腔镜手术切斜。
关键词：小儿隐睾；腹腔镜；隐睾下降固定术；疗效
Treatment of cryptorchidism in children by single reduction under the umbilicus
Milingbo
Chengdu Tianda Infertility Hospital，Sichuan 610041，Chengdu，China
Abstract：Objective：the clinical efficacy of transumbilical single hole laparoscopic orchidopexy treatment of cryptorchidism in children. Methods：a retrospective analysis of 21 cases of clinical data and surgical treatment process in July 2016 ~2017 year in April the decline of transumbilical single hole laparoscopic cryptorchidism in our hospital underwent fixation for the treatment of cryptorchidism in children. Results：21 cases children with testicle were successfully to scrotum，perioperative incision infection in 1 cases，2 cases of scrotal hematoma，postoperative follow-up，none of the patients with testicular atrophy，1 cases of testicular retraction. Conclusion：cryptorchidism in children with transumbilical laparoscopic orchidopexy in treatment of simple operation steps Curative effect，single hole approach on children caused by trauma，to meet the requirements of minimally invasive treatment，need to fully master the correct method of operation in practical application. Compared to conventional laparoscopic surgery，operation process of the operation is relatively complicated，needs to be further improved as part of the umbilical single port laparoscopic operation cut.
Key words：cryptorchidism in children；Laparoscopy；cryptorchidism；reduction fixation；curative effect
隐睾是小儿较常见的一种泌尿外科疾病，小儿生长的同时睾丸不停发育并逐渐下降至阴囊，幼儿长至一岁时睾丸下降的机率相当小[1]。在小儿隐睾患者中摸不到的睾丸的患儿占20％。学界关于腹腔镜诊断治疗隐睾的第一篇报道问世于1976年，腹腔镜手术作为一种微创手术不仅诊断准确率与治疗成功率高，而且并发症少，随着临床对该技术的掌握越发娴熟后，隐睾诊断与治疗中腹腔镜技术应用越来越广泛，现已成为不能触及隐睾诊治的常规方法，2016年7月~2017年4月在我院确诊的21例小儿隐睾均行经脐单孔腹腔镜下隐睾下降固定术治疗取得满意疗效，笔者现就治疗体会作如下报道。
1.一般资料与方法
1.1一般资料
收集2016年7月~2017年4月21例在我院行经脐单孔腹腔镜下隐睾下降固定术的患儿基本临床资料。入组患儿中年龄最小的为8个月，最大为128个月，平均年龄（42.7±0.8）个月。9例患儿病变位于左侧，10例患儿病变位于右侧，2例患儿病变位于双侧。
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1.2方法
1.2.1单孔多通道套管制作
将6.5号乳胶手套中指剪开，置入5mm直径大小套管，使15度腹腔镜自此通道顺利进入。在剪开的小指及拇指中放入5mm直径大小的套管，保证腹腔镜能从此通道顺利通过。乳胶手套掌端采用双环套叠法将内环送入腹腔，使外环留在腹壁外。
1.2.2手术操作步骤
将术前留置的尿管撤掉，手术在气管内插管全身麻醉状态下进行，取患儿平卧头低脚高15度体位。在脐上缘切开一道2cm左右的环形切口，将各层组织逐层切开至腹腔。在腹腔中置入单孔通道操作器械内环，将外环留在腹壁外。建立8~10mmHg压力的二氧化碳气腹。通道内置入腹腔镜，对腹腔内脏器损伤情况进行仔细探查。通过腹腔镜观察两侧内环口，明确睾丸所在位置与性状，了解输精管、精索血管发育情况。超声刀与钳自通道置入腹内。切开隐睾侧内环口上缘腹膜，同时行内环口扩大操作，自腹股沟管拉出打折的输精管与睾丸引带置入腹腔，对位于腹腔的睾丸无需行切开、扩大内环口操作[2]。使用超声刀将睾丸引带横向离断，将精索血管与输精管表面腹膜、纤维包膜切开，行精索血管与输精管周围组织充分游离操作，使输精管与精索血管长度延长。选择在同侧阴囊底部将皮肤切开0.5cm，为容纳下将睾丸，行皮肤与肉膜间潜行分离操作形成囊袋，弯钳自阴囊底部切口向上途径腹股沟管达到内环口进入腹腔以扩大该通道，行睾丸引带钳夹操作，确保无扭转向下缓慢牵引睾丸、精索、输精管至阴囊外，为保证睾丸不轻易发生回缩，对阴囊颈部、睾丸引带、内膜进行缝合，在先前选好的阴囊肉膜囊袋内置入固定好的睾丸，使用可吸收缝线缝合阴囊皮肤与脐切口。
1.2.3术后处理
为患儿提供常规换药，伤口清洁护理。性激素测定可在术后7d开始，注射绒毛膜促性腺激素纠正治疗性激素低于正常值或睾丸发育差的患儿，每周注射一次，单次注射剂量为1000单位，连续注射10次。
1.3观察指标
对本组患儿睾丸成功降至阴囊的具体情况进行了解，调查本组患儿术后并发症发生情况。记录本次手术套管制作时间、通道建立时间、手术时间、术中出血量、术后住院时间。
1.4统计学处理
实验数据采用SPSS19.0软件处理，计数资料用％表示，计量资料用X±S表示。
2.结果
2.1手术治疗效果
本组患儿睾丸降至阴囊的成功率为100％，围术期切口感染、阴囊血肿发生率为4.8％（1/21）、9.6％（2/21）；随访期睾丸萎缩、回缩发生率为0.0％（0/21）、4.8％（1/21）。脐部切口在术后14d完全愈合且无明显疤痕，睾丸位于阴囊内。彩超确证患侧睾丸在阴囊内，睾丸未发生扭转，血流丰富。
2.1手术相关指标
套管制作平均用时（3.4±0.5）min，通道建立平均用时（4.8±1.7）min，手术平均耗时（17.4±6.8）min，术中平均出血量（28.4±11.7）ml，术后平均住院时间（3.6±0.8）d。
3.讨论
新生儿泌尿系统常见畸形隐睾会影响患儿成年后生育能力，严重者有睾丸恶变风险。胎儿出生后应积极探查明确睾丸是否位于阴囊内，如有异常及时就诊接受治疗。出生后至6个月内新生儿睾丸有自行下降的可能性，尤其是早产儿，睾丸在6个月后仍未下降至阴囊此时就该考虑实施临床治疗。
近年来腹腔镜技术快速发展并在临床各类疾病治疗中广泛应用，小儿隐睾诊治中该技术发挥着重要临床应用价值，两侧内环口精索血管、输精管、腹腔内睾丸组织在腹腔镜下清晰呈现在术者眼前。并且腹腔镜的应用减小了精索血管及输精管向高处游离操作时的难度，使得足够长度的精索血管与输精管更易获得。微创时代强调安全、临床疗效得到保证的前提下如何使侵入性操作手术治疗对患者造成的创伤降至最小成为临床治疗共识，在此背景下，学界掀起腹壁无瘢痕技术研究热潮，经自然腔道手术治疗的相关研究逐渐开展起来，这里说所的自然腔道指口腔、阴道、肛门，内镜自这些通道置入，穿刺胃壁、肠壁、阴道后穹隆，行通道扩张操作形成满足手术操作需求的游离腹腔通道，内镜自此游离腹腔进入建立气腹，内镜下完成手术。Navarra等在1997年报道经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，该术式是腹壁无瘢痕手术技术的典型代表，报道后随即在各个专科系统开展起来。
与传统腹腔镜手术比较，经脐单孔腹腔镜隐睾下降固定术的主要优势体现在利用一个带有多通道的套管建立气腹，创造满足手术操作需要的空间，辅助应用可弯曲腹腔镜器械完成手术。手术治疗所形成的创伤小，利于术后患者更快恢复，由于脐孔的褶皱完全遮掩了手术瘢痕，所以术后基本看不到瘢痕。反观该术式其应用劣势主要体现在需特制器械，手术操作难度大，关于这一方面研究国内外临床正在潜心探索。本文笔者在完成21例小儿隐睾患者手术时自制单孔多通道套管，套管制作材料廉价，制作过程简单易行，器械进出方便。另一方面，将现有传统腹腔镜器械充分利用大大节省了购买昂贵的可弯器械与腔镜费用，对于具备实施传统腹腔镜手术能力的医院而言完成该类手术无任何难度。在此笔者需要强调的是单孔腹腔镜手术操作时自单孔套管进入腹腔的手术器械入腔后交叉，与多孔腹腔镜呈相反方向，显示器上显示左手的器械进入体内为右侧。为避免腔镜与手术器械经同一孔进入发生碰撞，国外多采用可弯曲器械与腔镜，本次手术我们采用高清腹腔镜，大倍数放大作用下，可以将腹腔镜镜头放在距离手术区域较远的地方以减少腔镜与手术器械的碰撞，确保手术顺利完成[3]。除此之外，需要术中持镜者与主刀医生密切配合，持镜效果的好坏一定程度上决定了器械碰撞发生的次数。为避免脐疝发生，分层缝合脐部切口。综上所述，经脐单孔腹腔镜隐睾下降固定术能满足患者微创治疗需求，术后无明显疤痕遗留，早期纠正患儿睾丸不在阴囊，避免患儿成年后生育能力受影响，该手术临床操作难度小，治疗效果确切，值得临床广泛应用与推广。
参考文献：
[1]杨军，钟辛，王锦炎，等.经脐双通道腹腔镜高位隐睾下降固定术[J].微创泌尿外科杂志，2015，4（5）：271-273.
[2]吴冠伟，阿不都赛买提·艾力，郑璐，等.478例小儿低位隐睾治疗方式选择及疗效分析[J]. 临床与病理，2015，35（7）：1380-1382.
[3]鲍俏，李宁，周学锋，等.睾丸下降固定术的不同手术径路选择体会[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2017，11（3）：166-169.
论文作者:米泠波
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第10期
论文发表时间:2017/8/21
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