浙江大学医学院附属妇产科医院计划生育病房 310006
1、定义
腔粘连（Traumatical intrauterine adhension，IUA）
宫腔粘连是由各种原因导致子宫内膜损伤，裸露和破坏内膜基底层，引起子宫壁对合，形成永久存在的小梁，破坏子宫体腔的对称性。早在1948年，ASherman首次系统详细地阐述了外伤性宫腔粘连原因、病程和临体症状，并将其命名为ASher—man综合症【1】。
2.病因
正常情况下子宫腔的前后壁紧贴，只要子宫内膜完整，不会发生粘连。即使在月经期有子宫内膜脱落，因脱落的只是子宫内膜的功能层，基底层仍保持完整，也不会发生宫腔粘连【2】。如果一旦因手术或炎症等物理化学因素刺激损伤了子宫内膜，造成内膜基底层的破坏，改变了正常月经周期中子宫内膜有规律的生长脱落，则可导致子宫间质中的纤维蛋白原渗出、沉积，造成宫腔前后壁粘连。
主要病因
1、创伤
2、感染
3、低雌激素状态，亦可能是促使宫腔粘连形成并趋于严重【3】。
2.1 创伤
宫腔粘连99.3%发生于人流刮宫后，由于人流时对子宫内膜损伤过大或人流后感染致使子宫内膜基底层损伤所致【4】。此文阐述60例宫腔粘连除1例为结核杆菌破坏，56例均有人流刮宫史，另3例虽无刮宫史，但有宫内节育器嵌顿取环史【6】
2.2 感染
子宫损伤最易发生在足月分娩、早产、流产后1～4周【5】，在此易感期，任何创伤都可引起内膜基底层脱落，导致子宫壁相互粘着，形成永久性粘连。此文阐述60例宫腔粘连，56例均有刮宫史，其次为感染，Baban对30例宫腔粘连有可疑或确诊为宫腔感染的患者行子宫内膜病检，发现有慢性或亚急性子宫内膜炎，粘连程度与感染有一定的相关性【6】。
3、症状和体征
4、分类及分度
根据宫腔镜下粘连累计宫腔范围大小【7】
分为：轻度（宫腔粘连范围小于1／4），中度（1／4～3／4）和重度（大于3／4）
按粘连部位不同
分为中央型粘连（粘连带位于子宫前后壁间）、周围型粘连（粘连带位于子宫底或子宫侧壁）和混合型（中央型加周围型）。
按粘连性质
为内膜性粘连、纤维肌性粘连、结缔组织性粘连。
5.治疗原则和标准方法
5.1 治疗原则：包括手术分离、促进子宫内膜生长、防止再粘连。
5.2 标准方法：宫腔镜下切除术
宫腔镜IUA切除术（TCRA）是在直视下有针对性地分离或切除IUA，使患者恢复正常的月经周期，改善与提高妊娠及分娩效果，因而已成为治疗IUA的标准方法【8】.
5.3 手术后的治疗
5.3.1 即时放置宫内节育环，以防再次粘连。放置宫内节育器的患者，如有生育要求，放置3-6个月后取出节育器。
5.3.2 用抗生素抗感染治疗3—5天，同时予雌孕激素周期疗法治疗3个月，促进子宫内膜快速修复。
6、疗效判断
治愈标准为术后3～6个月内月经增多至术前2倍以上且宫腔镜检查无粘连。
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7、预防复发的措施
7.1 术后运用足量有效的抗生素，可以减少宫腔粘连复发，还可预防生殖道感染或隐性盆腔炎的发作。
7.2 透明质酸钠应用，手术结束后，宫腔内留置透明质酸钠2ml。有资料显示透明质酸钠能显著降低宫腔镜术后官腔粘连的发生率与严重程度【9】。
7.3 术后人工周期的应用。对粘连致密、内膜破坏严重者采用连续雌激素治疗。
7.4 术毕宫腔留置一Fdey双腔球囊，有支撑整个宫腔的作用，根据宫腔容积，囊内放置3～4.5ml生理盐水，球囊过大可压迫内膜组织妨碍其再生，甚至坏死；球囊过小，则起不到支撑作用，容易脱落。
7.5 宫内置节育器，根据粘连的部位与性质，选用相应的弓形金属环或“T”型环。
8、治疗恢复情况
Dnnez等【10】报道，月经恢复正常占80％～84％，月经稀少占11％，闭经占5％。
申爱荣【11】国内文献报道月经恢复正常占53．6％，治疗月经异常的临床有效率为89．8％，无效率10．2％。
从以上文献可以发现，宫腔镜治疗IUA具有良好的效果
9、人工周期治疗的知识宣教
1、雌激素2、孕激素
9.1 雌激素
雌激素能促进子宫内膜和间质细胞有丝分裂，引起子宫内膜基底层和腺体、间质和血管增生和增厚。有研究显示，宫腔镜手术后加用雌激素可加速裸露区的上皮化【13】，术后应用大剂量雌激素使内膜增厚【14】，以便于加速子宫内膜的修复。
补佳乐的成分是戊酸雌二醇，口服后经肝酶去除戊酸基后成为雌二醇，是育龄妇女非孕时体内生物学活性最高的雌激素，是人体理想的雌激素。并且由于天然雌激素对肝代谢影响较弱，比较符合人体的生理【15】
9.2 孕激素
孕激素在HRT中的作用主要是对抗子宫内膜增生，降低子宫内膜癌的危险。
加用孕激素的最常用的方法有两种，一是周期性序贯给药，如倍安宫黄体酮，适用于年龄较轻，绝经早期或经常有周期性出血的妇女；二是连续给药，通过孕激素对抗雌激素对子宫内膜的促增殖作用，可避免周期性出血，适用于年龄较长或不经常有周期性出血的妇女【16】
9.3 人工周期的复查宣教
9.3.1 患者每月定期随诊，询问有无副反应。
9.3.2 阴道超声检查子宫内膜厚度情况，观察月经是否来潮，经量是否改变。
9.3.3 每月检查肝、肾功能、血糖。
9.3.4 治疗3月后及取环3月后各检查1次乳腺9.3.5 取环后观察3个月的月经情况。
10、预防
子宫粘连的预防和诊断、治疗并不困难，但严重影响女性健康，故子宫粘连的防治尤为重要。
10.1 开展健康教育，加强对人工流产危害性的认识，引导育龄妇女采取有效的避孕措施，尽量减少或避免人工流产。
10.2 手术前应积极治疗生殖系统的各种炎症。
10.3 手术时重视手术室的无菌环境及手术者的严格无菌操作【17】
10.4 术后抗感染治疗，同时强调禁性生活1月的重要性，对存在子宫粘连高危因素的患者，常规行人工周期，以促进子宫内膜修复而保护子宫内膜【18】。子宫粘连重在预防，需及时诊断，早期治疗，以保障妇女的身心健康和提高妇女的生活质量。
10.5 医护人员做好1-3年的随访工作。
通讯作者：朱秀芳，女，本科，副主任护师，计划生育病房。
论文作者:曾月萍,沈玲丽,朱秀芳
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第5期
论文发表时间:2016/6/28
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