广西壮族自治区人民医院 530021
随着白内障手术方式和技术的不断发展，白内障超声乳化手术在各级医院的普及，角膜后弹力层脱离是白内障超声乳化手术中较为常见的并发症。角膜后弹力层脱离是指后弹力层连带角膜内皮细胞与基质层之间的层间分离[1]。大部分轻中度脱离可以自行愈合，并未引起术者的充分注意，但少数重度甚至全脱离往往引起顽固性角膜基质水肿处理不当最终引起角膜失代偿而失明。我科于2014年12月收治1例白内障超声乳化吸出手术术后致严重角膜后弹力层脱离的病例，经过二次后弹力层脱离复位手术（前房注气术）配以有效的护理措施，治愈出院。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患者，女，74岁，10天前在当地医院行右眼白内障超声乳化吸出+人工晶状体植入术，术后视力未提高，伴眼红、眼痛、畏光、流泪等不适，予药物治疗视力症状无改善至我院进一步诊治，于2014年12月1日收入院，入院时右眼视（VOD）：手动/眼前，光定位及红、绿色觉正常，眼压8.7mmHg，右眼结膜混合性充血，角膜弥漫性水肿增厚，上皮见散在的小泡，内皮皱褶，前房轴深3CT，直接、间接对光反射存在，人工晶状体在位，B超检查提示右眼玻璃体混浊，未见视网膜及脉络膜脱离。行光学相干断层扫描（OCT）见一带状强回声，位于10：30~8：00部位范围约占3/4角膜，游离端在切口侧，连接端在切口对侧。初步诊断：右眼角膜后弹力层脱离。2014年12月3日在表麻下行右眼前房注气术（注入0.5ml滤过空气），术后 加强体位护理，监测眼压，予以抗炎、营养角膜等治疗。术后3 d，视力提高至0.06，术后4 d视力降至0.02，角膜水肿，前房气泡消失。复查OCT，角膜后弹力层再次脱离，位于1：00~6：00部位，范围约：1/2角膜.2014年12月8日再次表麻下行右眼前房原穿刺口注0.2ml30%（1.5/5）C3F8，指测眼压T+1。术后予平卧位，加强体位护理及生活护理，监测眼压，密切观察病情变化，予以抗炎、营养角膜等治疗护理，术后第2天凌晨患者主诉头痛伴眼胀痛，无恶心、呕吐，查右眼眼压57mmHg，报告值班医生给予20％甘露醇250 ml静脉滴注和醋甲唑胺50mg口服，噻吗心安滴眼液、布林佐胺点眼，用药后患者诉症状未缓解，再次检查考虑为C3F8膨胀引起的高眼压，行前房穿刺后眼压降至14.4 mmHg，术后3天复查OCT，角膜后弹力层全部回复，2014年12月15日出院。出院后1月复查，前房气泡完全吸收，右眼视力0.25，眼压8.9 mmHg，角膜透明，前房轴深5CT，直接、间接对光反射灵敏。
2 护理
2．1 术前护理
2．1．1 心理疏导
由于患者手术后视力无改善，同时眼部不适症状，对预后持有怀疑的态度，表现为悲观、焦虑、烦躁。主管护士应有针对性对患者进行心理疏导，在与患者交流时护理人员应注意自己的言行，做到面带微笑，建立相互信任融洽的护患者关系[2]，同时允许家属陪同或探视，增加患者被关爱的感觉，让家属参与整个治疗护理中，让患者以最佳的心理状态配合手术。
2．1．2 术前准备
术前2天予左氧氟沙星滴眼液点眼，术前晚进行泪道冲洗，术晨测生命体征，用无菌生理盐水500ml+安多伏15 ml冲洗术眼结膜囊一次，用方纱包封术眼，术前核对床号，姓名，患者手腕带，手术眼别。
2．2 术后护理
2．2．1 体位护理
本例患者角膜后弹力层脱离范围大约3/4角膜面积，按文献的分类方法，属于重度脱离[3]，分别注入过滤空气和30% C3F8。体位护理是此手术后最关键的护理措施之一，它直接关系到手术的成败。后弹力层脱离，前房注气术后，患者须保持仰卧位，避免头部剧烈活动。由于气体的张力作用，使前房气泡对角膜有上顶支撑的作用，起到帮助后弹力层向基质层贴附复位的作用。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆本例患者第一次在前房注入过滤空气，过滤空气在3～5d内被眼内组织物逐渐吸收，故气体的张力作用也随之消失，患者可恢复自由体位[4]。第二次在前房注入30% C3F8，惰性气体前房维持时间为8～14 d[5]，护理人员向病人讲明术后根据脱离的方位采取平卧位或侧卧位的目的及重要意义，取得患者的积极配合。患者长时间平卧，可出现腰部酸痛等全身不适症状，责任护士应做好压疮评估及预防，与患者及时沟通并给予安慰与鼓励，同时交会家属正确按摩受压局部，促进血液循环，减少疲劳不适感。病人外出检查时，尽量使用轮椅保持头部后仰、面部朝上姿势，保证病人安全。本例病人坚持平卧7 d改为自由体位。
2．2．2病情观察①密切监测眼压。注入C3F8气体后，C3F8的膨胀在24小时内最快引起玻璃体腔内容物在较短时间急剧增多，从而使眼压上升，C3F8的膨胀时间可达72小时以上[6]。当班护士应及主动询问重视患者主诉。每日监测眼压一次，对于术眼胀痛伴头痛应及时测量眼压，观察角膜，如眼压高于正常，应立即报告医生；本例患者注入C3F8气体后第2d凌晨患者主诉头痛伴眼胀痛，查右眼眼压57mmHg，报告值班医生给予药物治疗后患者仍诉症状未缓解，再次检查考虑为C3F8膨胀引起的高眼压，配合值班医生行前房穿刺后患者症状缓解。?疼痛护理 评估患者疼痛的部位、疼痛的性质及程度，观察疼痛的伴随症状和体征，向患者或家属解释高眼压引起疼痛的原因。及时按医嘱使用降眼压药物及止痛药物，向患者说明药物的作用和注意事项，保持安静舒适的环境，合理安排治疗的时间，避免给患者增加疼痛。
2．2．3 用药护理 由于病人角膜后弹力层广泛脱离，角膜水肿明显，术前2天予左氧氟沙星滴眼液，每日4次，防止术后感染，术后用50％葡萄糖溶液滴眼，利用其高渗作用减轻角膜水肿，转化糖注射液、维生素C注射液静滴同时用贝复舒眼液点眼，加强角膜营养，促进角膜修复。由于术后联合多种降眼压药物，应密切观察药物的副作用。如静脉滴注甘露醇时，对老年人及心肾功能不全者可适当控制速度，并且注意心率的变化，监测血压；告知患者输液后不要立即起床，以防体位性低血压的发生。
2．2．4饮食护理
告知患者避免进食过硬的食物，禁食辛辣和刺激性的食物，进易消化、高蛋白、低脂肪的饮食；多吃新鲜水果蔬菜，粗纤维的食物，防止便秘。
2．2．5 安全护理
患者入院后护士应及时评估患者跌倒/坠床危险因素，对于高危患者必须强化安全意识，慎防患者跌倒、坠床等，同时向患者和家属进行安全教育，提高防范意识。
2．2．6 出院指导
教会患者及家属正确使用眼药水及眼药膏方法以及药物保存方法，洗澡、洗脸时避免污水入眼，防止碰伤、揉搓术眼，注意用眼卫生，少看电视、书报，避免用眼疲劳。术后3个月内避免剧烈运动和重体力劳动，注意劳逸结合。眼睛有充血、流泪、视力下降、眼痛、眼胀伴恶心、呕吐等异常现象时立即就诊。
3.小结
虽然白内障超声乳化手术后角膜后弹力层脱离患者逐渐减少，术前仍需全面细致评估患者的全身及眼部情况，对于术后视力无改善的患者配合医生给予相应的辅助检查，及时发现术后并发症，同时做到细心观察，治疗到位，主动巡视了解患者心理变化，给予患者全面、专业、个性化护理服务。
参考文献：
[1]葛坚．眼科学l-M]．北京：人民卫生出版社，2011．
[2]陈认红，黄海燕，林可珊，等．产后抑郁的相关因素分析及护理对策[J]．中国实用护理杂志，2013，29（6）：79
[3]刘祖国，利华明，彭加德，等．白内障摘除术后角膜后弹力层脱离（附11例报道）[J]．实用眼科杂志，1990，8：335—339．
[4]蒋好凤 熊叶萍，植翠明，等．1例白内障术后后弹力层脱离患者的护理[J]．当代护士（中旬刊），2014，4：177— 178．
[5]种平，贺焱，孙秉基，等．SF前房注射治疗大范围后弹力膜脱离LJ]．眼外伤职业眼病杂志，2001，23（1）：38— 39．
[6]刘堃，许迅，陈凤娥，等．玻璃体手术后高眼压分析[J]．中国实用眼科杂志，2004，22（3）：203—205．
作者简介 陈小芬（1984一），女，护师，本科，工作单位：广西壮族自治区人民医院眼科（南宁）邮编：530021
论文作者:陈小芬
论文发表刊物:《健康世界》2016年第18期
论文发表时间:2016/10/21
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