商业保险公司参与新型农村合作医疗的利弊分析，本文主要内容关键词为：利弊论文,保险公司论文,新型农村合作医疗论文,商业论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
我国是一个农业大国，12亿总人口中有将近10亿农民，农民的医疗保健问题和构建农村医疗保障体系是建立和完善我国社会保障体系的一大难点。研究结果显示，农村的医疗保障体系应是多种保障形式的结合，它包括家庭保障、合作医疗、社会医疗保险、商业医疗保险和社会医疗救助等，采取什么样的组合须依各地的实际情况而定。我国合作医疗经历了50多年来的发展历程，商业医疗保险近年来在农村医疗保险市场进行了积极的探索，二者在解决农民医疗保健问题上发挥着越来越重要的作用。因此，了解合作医疗和农村商业医疗保险有关情况，对于探讨和完善农村医疗保障体系具有十分现实的意义。
一、农村合作医疗的建立、发展、衰退和重建
“合作医疗”是伴随农业合作化运动出现的，“合作”一词反映了合作经济对医疗卫生工作的影响。最初的合作医疗制度是中国农村社会通过集体和个人集资，用以为农村居民提供基本医疗保障服务的一种互助互济型医疗保障制度。它的最早形态是农业合作社的保健站，是由农业合作社发动群众集资举办的，是隶属于农业合作社的公益性福利事业单位。它是为解决本社社员的医疗保健问题而建立的，通过收保健费的办法，对本社社员实行一定程度的医疗保险。1959年12月，“合作医疗”一词在卫生部党组上报党中央的《关于全国农村卫生工作山西稷山现场会议情况的报告》附件《关于人民公社卫生工作几个问题的意见》中正式提出。
(一)农村合作医疗的建立(20世纪40年代～1966年前后)
我国农村合作医疗起源于20世纪40年代陕甘宁边区的医药合作社。1956年，河南省正阳县王庄乡团结社首先创办了合作医疗，合作医疗在许多农村地区得以逐步发展；其基本模式是“合医合防不合药”，由农业生产合作社、农民群众和医生共同集资建保健站和医疗站；在自愿原则下，每个农民每年缴纳0.20元的“保健费”，免费享受预防保健服务，患者治疗免收挂号、出诊费等。
(二)农村合作医疗的发展(1967年～1979年)
1966年毛泽东主席批示推广湖北省长阳县乐园公社兴办合作医疗的经验，合作医疗在全国范围迅速推广发展。到1980年，全国农村约有90％的行政村(生产大队)实行合作医疗制度，公社和生产大队都建立了医疗卫生机构。公社卫生院的经费由社队财务提供，大队卫生室依靠集体经济维持，卫生室的房屋和器械由大队投资，流动资金和人员经费主要由生产队拨款。其基本模式是保健型合作医疗，主要解决农民的小伤小病和常见病的防治。这一时期的合作医疗是一种成本效益很高的医疗保障制度。据世界银行测算，当时中国人口的预期寿命比基于一国收入和教育所预测的数值要高十多岁，而医疗卫生开支占GDP的比例比预测的数值低近一个百分点，因而被世界银行列入“更好的结果，更低的开支”这一类国家。合作医疗对于解决农村地区缺医少药的问题以及有效保障农村人口的身体健康起到了重要作用。
(三)农村合作医疗的衰退(20世纪80年代～90年代)
进入20世纪80年代以后，随着家庭联产承包责任制在我国农村全面铺开，家庭成为农村的基本生产单位，大多数农村集体经济名存实亡，原有的建立在集体经济上的合作医疗丧失了存在基础。这时合作医疗筹资主要靠农民个人缴纳，集体扶持和地方财政支持很少，缺乏有效的资金筹措机制，没有稳定的资金来源，曾经轰轰烈烈的农村合作医疗制度在全国绝大部分农村地区迅速消失，开始走向衰落。据调查资料统计，1985年全国实行农村合作医疗制度的行政村由过去的90％猛减至5％；1989年继续实行农村合作医疗制度的行政村仅占全国的4.8％。20世纪90年代初期，仅存的合作医疗主要分布在上海和苏南地区，被世界卫生组织(WHO)誉为“发展中国家解决卫生经费唯一范例”的中国农村合作医疗制度面临解体的危险，这直接导致了我国绝大多数农村地区公共卫生保健和基本医疗保障的制度空白。农民不仅失去了就近求医的便利，而且失去了最基本的医疗保障，农民“因病致贫”、“因病返贫”的现象比较严重。1997年，WHO对191个国家医疗制度指标评价，我国总体医疗制度表现排第144位，筹资公平性方面名列倒数第四。其主要原因是中国医疗服务城乡差距过大，卫生资源配置极不平衡，农村居民没有可靠的社会医疗保障。据世界银行1998年6月出版的《卫生保健筹资报告》显示，至20世纪80年代末，中国农村人口中90％的人要为自己看病全额买单。
(四)农村合作医疗的重建(本世纪初至今)
为了提高广大农民群众的健康水平，为他们提供最基本的医疗保障，加强农村地区的卫生工作，使“无钱看病、因病致贫”的问题逐步得到解决，政府于1994年和1997年先后两次提出了恢复和重建农村合作医疗制度的任务。2002年10月，中共中央和国务院发布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，要求到2010年农民人人都能享受初级卫生保健；今后八年时间内，在全国农村基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。2003年3月1日起正式施行新修订的《中华人民共和国农业法》规定：“国家鼓励支持农民巩固和发展农村合作医疗和其他医疗保障形式，提高农民健康水平。”至此，发展和完善农村合作医疗制度有法可依。2003年1月23日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》(以下简称《意见》)，要求从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择两到三个县(市)先行试点，待取得经验后再逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担。该《意见》明确了建立新型合作医疗制度的组织原则、筹资标准及资金、医疗服务管理等要求。随后各地先后出台农村合作医疗相关管理办法，农村医疗试点方案的大原则均按该文件制定。
二、新型农村合作医疗的基本情况
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。即农民以家庭为单位自愿参加，以县为单位统筹合作医疗基金。中央财政给中西部地区农民每人10元补助，省市县三级财政按比例给农民拿出10元，农民自己出10元。30元合作医疗基金分成两块，一块是家庭账户，占比例较小，一般低于10元，农民门诊看病时可以直接支付；另一块是大病统筹基金，主要用于住院补助，农民只有在生病住院时才能按一定比例报销。发达地区省份主要由地方政府出资，实施模式与中西部地区大同小异，各个试点地区参保农民的筹资水平不尽相同。
新型合作医疗与旧的合作医疗制度的主要不同点：一是新型合作医疗制度的资金筹集由政府主导。二是新型合作医疗是以保“大病”(住院)为主，兼保“小病”(门诊)。三是参加农村新型合作医疗以户为单位，避免了“一人参保，全家吃药”情况的发生，也增强了基金筹集的力度。四是资金支付实行分级、分段、分项的原则。分级支付，指辖区内政府所办的公立医院(卫生院)住院与经转诊到辖区外指定的三级医院住院或外出因急诊到就近公立医院就医所发生的医药费用，其起付线、报销比例和最高封顶线都有区别，辖区内报销比例高于辖区外报销比例；分段支付，指将发生的住院费用根据不同的数额分段，每段的报销比例不同，住院费用越多，报销的比例越高；分项支付，指门诊发生的费用，除规定不予报销的项目外，药费和医疗费用均按规定比例报销。
2003年，全国首批启动的试点县(市、区)有304个，2004年增加到333个，截至2005年6月底，全国共有641个县(市、区)开展了试点工作，覆盖2.25亿农民，其中有1.63亿农民参加了合作医疗，参合率为72.6％；全国共补偿参加合作医疗的农民1.19亿人次，补偿资金支出50.38亿元。
三、商业保险公司参与新型农村合作医疗概况
目前我国农村合作医疗市场的机遇与挑战并存，面对进入市场的有利和不利因素，商业保险公司积极探索，关注动向，谨慎承保，在部分地区介入农村合作医疗，利用自身资源为当地政府解决“三农”问题分忧解难，为新型农村合作医疗制度献计出力。
中国保监会一直十分重视并积极稳妥推进保险业参与新型农村合作医疗工作。2005年10月，中国保监会召开了保险业参与农村新型合作医疗工作(以下称“新农合”)座谈会，保监会副主席魏迎宁指出，保险业参与新农合，是为政府分忧、为“三农”服务的行业责任，是建立多层次的农村医疗保障体系、构建和谐社会的客观要求，当前保险业参与新农合的重点是要扎扎实实完善现有的试点。从全国情况看，各家保险公司对农村合作医疗保险并不是很积极，参与竞争的意愿和投入的力量并不大。经济发达的农村鼓励农民参加商业医疗保险，或由商业保险机构管理农村合作医疗，商业保险公司主要在这些地区的农村医疗保险市场展开了不同程度的竞争。一般的市场策略是通过低廉收费、高额保障的保险形式，参与农村新型合作医疗保险试点工作，凭借专业化管理和优质服务产生良好的社会效益，提升保险业的公信力和社会地位，进而促成与政府的合作，并利用其优势和影响占领寿险市场、开拓相关业务。
据不完全统计，自2003年国务院启动该项试点以来，积极参与新农合试点工作的保险公司包括中国人寿、中国太平洋人寿、中国平安人寿、泰康人寿、新华人寿和中华联合等6家，他们在江苏、河南、福建、浙江、广东、山东、山西、新疆等8个省(区)的68个县(市、区)开展了农民医疗保险工作，涉及参合农民1 765万人，试点地区平均参保率为84％。其中，38个县(市、区)被各级政府列入试点范围，占全国641个新农合试点县(市、区)的6%。2003年以来，保险公司累计为518.86万人次提供了医疗补偿服务。保险业参与新农合的做法得到了国务院有关领导的高度肯定。在诸多公司的实践中，“江阴模式”和“新乡模式”引起关注。江苏江阴新型农村合作医疗由国家、集体、个人三方筹资，镇政府负责征缴保费，市医疗保险领导小组负责业务管理，商业保险公司商业化运作，卫生行政部门行使监督管理职能。2003年参保人数86万人，参保率由2001年的86.9％上升到2003年的100％，累计超过11万人次获农村医保医疗费的补偿，累计获医疗补偿金6442万元。2003年9月，河南省新乡市成为全国第一个实行新型农村合作医疗的地级市，2004年确立了“政府组织引导，保险公司承办业务，定点医疗机构提供医疗服务，当地合作医疗办公室监督管理”的运作模式。保险公司不承担经营风险，主要提供日常管理服务，收取相应的管理费。自2003年9月起，第一年投保人数338.6万人，参保率82.3％，第二年参保人数316万人，参保率77.62％，筹集资金总额达9 566万元。自2004年4月29日保险公司承办合作医疗业务以来，至2005年5月31日，保险公司共支付医疗补助金182万人次，合计8409万元，其中小额支付172万人次，计2 364万元；大额10万人次，计6044万元；大额与小额结余资金分别为4 846万元和1 864万元。
四、商业保险公司参与新型农村合作医疗建设的利弊因素分析
(一)商业保险公司参与新型农村合作医疗建设的有利因素
1．已具有的医疗保险推广和管理经验有利于参与新型农村合作医疗保险。十多年来，我国商业医疗保险在没有享受特别政策扶持的情况下，完全按照商业市场的运作模式艰难地发展起来，从无到有，从小到大。2003年12月，国家卫生部、社会劳动保障部和中国保监会三部委高层官员和学者在北京召开的“第二届中国健康保险与健康管理论坛”的报告中指出，2001年，我国商业健康保险参保人数达到1亿人次，截至2003年，我国有1.34亿人次参加商业健康保险。全国有23家保险公司销售370种健康险产品。截至到2005年8月，全国健康险保费收入206亿元。多年来，保险公司在医疗产品开发与推广、核保、理赔以及医疗行为规范管控等风险管理手段与方法上，已经积累了大量经验，逐步摸索出一套适宜中国城市商业医疗保险发展的行业规范管理标准。借鉴和应用保险公司已有且日渐成熟的流程与经验，对农村医疗保险能起到快速发展的促进作用。一些地区商业保险公司参与新型农村合作医疗，确实降低了政府管理成本，促进了政府公共管理职能的改革。
2．有助于开拓农村保险市场，赢得长期市场。虽然中国农村城市化进程在加速，但仍有70％的人口生活在农村。随着“三农”问题的逐步解决，政府对农村政策的扶持和倾斜，中国农村经济状况将有一个质的好转，特别是东南部发达地区农村经济条件已具备了承接商业健康保险的基础。中国农村市场蕴藏着巨大的保险商机。开发农村医疗保险市场将是保险公司新的市场增长点。为此有必要提早主动介入农村医疗保险市场，制定农村医疗保险战略将对保险公司在我国未来保险市场份额的占有率上起到举足轻重的作用。
3．有助于积累经验数据，打造品牌。商业保险公司参与合作医疗管理，通过计算机信息管理，使商业保险公司积累了医疗服务及疾病的信息，有利于今后开展医疗团体保险；通过合作医疗管理大力拓展了农村保险市场，提高了寿险、财产险及其他商业保险险种的收益。同时，合作医疗业务委托商业保险公司管理，商业保险公司每年可以根据其管理业绩从合作医疗基金中提取一定比例的管理费，促进保险公司降低管理成本，提高运作效率，同时通过政策性保险赢得长期市场和农村市场。
(二)商业保险公司参与新型农村合作医疗建设的不利因素
目前大多数商业保险公司对农村医疗保险市场仍持有观望态度，这是因为：
1．保险公司自身对进入农村医疗保险市场的准备不足。首先，缺乏大量基础数据，我国农村基层医疗卫生历史统计数据可以说基本上是空白，这给保险精算带来从未有过的难度，无法厘定科学的保险费率。健康险的费率确定依据是疾病发生率和医疗费用率等因素，但是目前没有专门机构针对特定人群的发病率和基本医疗费用率进行数据搜集和统计分析工作，这使得险种设计缺乏数据支持，费率厘订缺乏科学性。若费率过低，则保险公司将承担巨额亏损风险；若费率偏高，又将因缺乏吸引力而滞销。其次，任何一家商业保险公司都必须遵循市场规律，在履行社会义务和发挥其社会功能的同时，一定会最大限度地追求市场利润。商业医疗保险在城市的推广过程中经历了太多的曲折，让保险公司对农村医疗保险市场心存顾忌。特别是部分中西部地区保险公司的城市商业医疗保险业务长期亏损或处于亏损边沿状态，使保险公司对农村医疗保险市场的赢利信心受到一定程度的影响。
2．政府对商业保险公司参与新型农村合作医疗建设的政策支持力度不够。世界各国对医疗保险的政策支持力度都是非常大的，法律、筹资和税收等配套政策较完备。即便是在发达国家中唯一没有实行全民医疗计划的美国，在1970年也对健康维护组织(HMO)给予立法保护，其结果是HMO的医疗费用支出比纯政府医疗保障计划节省40％。在我国，虽然党的十六届三中全会在公报中六次提到建立社会保障体系，加速发展保险业，但在具体的配套政策及其实施上还显得滞后。目前新型农村合作医疗的商业化运作缺乏政策法规的基础保证，政府基金也不能保证及时足额到位，给商业化运作带来经营隐患，商业化运作也没有税收优惠政策。商业医疗保险特别是在农村开展商业医疗保险应该是一项长期的工作。现阶段，国家仅对短期(保险期不超过一年)医疗保险免征营业税。国家应该鼓励保险公司更积极地介入农村医疗保险市场，在一定时期免征介入农村医疗保险市场的保险公司的所得税。为配合城镇职工社会基本医疗保险，政府鼓励企业建立由保险公司经营的补充医疗保险，不超过工资4％的补充医疗保险费用开支可以计入成本，在税前列支。中国农民从来都没有过领取工资的概念，政府如能按相应比例采用冲减农税的办法或其他办法，让农民也同样能享受到类似城市人的待遇，也不是完全不可行的。
3．医疗服务环境使保险风险管控难度增大。德国健康保险公司(DKV)在中国进行了长达三年的健康保险环境研究，结论是中国目前的医疗卫生体制与健康保险所需的配套市场环境要求相差甚远。就我国健康保险市场而言，在现行的医疗卫生体制下，极易诱发道德风险。保险人作为独立于医患双方之外的第三方付款人，缺乏对医患双方的利益约束机制，具体表现是：被保险人缺乏动力机制去努力控制医疗消费需求，而且医疗保健市场的信息非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支出；相反，医疗机构则处于信息优势地位，存在着诱导服务的内在冲动，过度医疗行为较为普遍，医疗机构采取“小病大治、高档检查与治疗、延长住院天数”等行为方式，而这些过度医疗行为发生的费用最终又全部转嫁给保险人承担。如果说过度医疗行为是全球性问题，那么媒体披露的西南边陲部分医院套取医疗保险金的行为，其实在许多地区都不同程度地存在，至今一些医疗机构还认为这只是违规行为。在不断强化法制的今天，为达到套取医疗保险金的目的伪造病史、涂改病历、虚假住院等违法现象却仍旧屡禁不止。这种道德风险是保险公司开拓医疗保险市场最大的“心病”，也是保险公司对农村医疗保险市场不敢冒然进入的主要原因。农村医疗资源严重不足，乡(镇)卫生院设备陈旧，医务人员素质不高，药品市场混乱，也是保险公司至今对农村医疗保险市场观望不前的成因之一。
4．合作医疗主管部门支持不力。目前的农村合作医疗是一种政府主导型，由卫生部门主管，合作医疗管理机构由政府组织建立，其管理和运作成本完全由政府支付。由于试点地区合作医疗基金沉淀较多，卫生部门可以获得一定的管理费用，所以大多数地区倾向自保，卫生部门不希望商业保险公司涉及此项业务，故不支持商业保险公司参与合作医疗，甚至认为商业保险公司以利益最大化为目标，不可能管理好农民的合作医疗基金。实行商业化运作的部分地区，合作医疗主管部门与保险公司协商的管理费用相对不足，影响了保险公司参与的积极性和持续性。
总之，目前商业保险公司对于新型农村合作医疗建设的介入程度还不深，在经营实践中也确实面临一些实际困难和问题。如何认识和理解“新农合”的主管机构与保险公司的关系，商业保险公司参与农村合作医疗的规模、效益和可持续发展，这些都是有待进一步研究的问题。
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