张盛涨综述 ；江远仕审校
（广东医学院；广东湛江524000）
[摘要]现代喉癌的治疗观点多指向于喉功能的保留及生存质量的提高，对局部晚期声门型喉癌(locally advanced glottic carcinoma,LAGC)的治疗目前虽存在争议，但喉功能保存的治疗已成为趋势，现就治疗方式及进展做一综述。
[关键词]喉癌；晚期；内窥镜；热疗；喉保留。
喉癌（carcinoma of larynx）是头颈部肿瘤中常见的恶性肿瘤，根据2002年UICC喉癌分期方案[1] III-IV期声门型喉癌中T3N0M0、T4aN0M0均属于LAGC。在喉癌的治疗中，喉器官保存和发音功能重建一直处于重要地位，对于LAGC的治疗策略，随着科技的进步，得到了明显的改进。
1非手术治疗
喉癌对放、化疗的敏感性相对较高，为非手术治疗提供了契机。非手术治疗主要包括：诱导化疗联合放疗；放疗同期化疗；诱导化疗联合同步放化疗。
1.1 诱导化疗联合放疗 诱导化疗是对肿瘤患者应用局部治疗之前进行的药物治疗，达到杀灭肿瘤细胞及微小转移病灶，从而缩小肿瘤、减小局部治疗的范围、增加疗效、减少远处转移，尽可能的保护了主要器官解剖和功能的完整[2]。Jacobs［3］1987年报道一项对30例Ⅲ-Ⅳ期头颈部肿瘤患者行诱导放化疗的研究，2年生存率（OS）达60％。美国退伍军人医院喉癌研究组［4］将332例局部晚期喉癌患者分为诱导化疗+放疗组和全喉切除术+术后放疗组，中位随访期33个月。两组患者的2年OS无明显差别，而诱导放化疗组保喉率（LPR）达64％。欧洲癌症研究与治疗组织头颈合作组对202例喉咽癌患者进行了的类似研究结果：与传统的手术+术后放疗相比，诱导放化疗联合放疗对喉癌的喉功能保存更优[5]。
目前，药物首推以顺铂（DDP）为主，并以PF方案(DDP+5-Fu)最为常用。
1.2 放疗同期化疗 放疗同期化疗是在放疗的基础上同时进行化疗，在不影响生存率的情况下保留喉功能、增加放疗敏感性，提高局部控制率，同时控制远处转移［6］。
1991年美国开展局部晚期喉鳞癌多中心Ⅲ期临床试验，于2003年初次报道[7]，2013年发表了更新结果[8]。实验随机分为3组：A组放疗同期化疗 (n=182)；B组诱导化疗联合放疗 (n=180)；C组单纯放射治疗 (n=185)，中位随访10.8年。A组、B组及C组的2年LPR分别为84％、72％及67％，2 年局部控制率（LCR）分别为78％、61％及56％，10年无喉切除OS分别为28.9％、23.5％及17.2％。相比，A组和B组的无喉切除OS较C组明显提高，但A&B组的无喉切除OS类似。A组在LCR和LPR方面均优于B组和C组。2009年一项针对局部晚期头颈部鳞癌17346例病人的荟萃分析显示，手术或放射治疗前的诱导化疗未能提高OS，但同期放化疗降低了肿瘤相关死亡率［9］。
1.3 诱导化疗联合同步放化疗(序贯放化疗) 同期放化疗仍是局部晚期头颈部鳞癌非手术治疗的标准治疗策略，在同期放化疗前加用诱导化疗的作用尚未明确。
近期发表的3项临床随机研究未能明确序贯放化疗优于同期放化疗［10-12］。在PARADIGM研究中［10］，145例头颈部鳞癌患者随机分为序贯放化疗组和同期放化疗组，3年OS分别为73％和78％，两组间差异无统计学意义。另一项来自西班牙头颈部肿瘤协作组(TTCC)的临床研究亦得出相同的结论［11］。2012年ASCO会议上报道了DeCIDE研究结果［12］，280例患者随机分为序贯放化疗组和同期放化疗组，结果两组在生存率、无复发生存率和无远处转移生存率上差异均无统计学意义。
2 开放式喉手术
1862年Dr.Sands 开创喉癌切除手术；1864年Dr.Gibbs 行喉切开术；1865 年Dr.Cooper 完成经口腔的会厌癌切除术；1873 年Billroth 开展全喉切除术。至此，治疗喉癌的主要角色由手术切除担当至今 。
2.1全喉切除术 全喉切除术是最有效的喉癌治疗方法，但永久性气管造瘘和发声功能缺失,对患者身心健康造成极大影响。Sliver等[13]总结了大量文献，发现全喉切除术不论是在喉癌首治，还是在复发挽救性治疗中都占据重要的地位。
喉全切除术适应证不应教条地拘泥于某些形式, 其基本点应为局部病变广泛, 已无喉部分切除的可能, 或心肺功能不佳、高龄、体弱等全身状态不允许, 估计患者无法耐受喉部分切除术后的误咽等恢复过程应考虑喉全切除术。
2.2喉部分切除术（partial laryngectomy,PLE) 20世纪40 年代之前,PLE的概念一直未能被广泛接受。1947 年J.M.Alonso 在第二届国际耳鼻咽喉科会议上, 报告了800例PLE, 这引起学者们的广泛重视；同时期Sancti报道了喉淋巴管的分布及其喉肿瘤生物学行为的关系, 为PLE提供了理论依据。声带固定一直作为的肿瘤深部浸润的迹象, 对于T3、T4a期声门型喉癌，传统的手术方式为全喉切除术。近年来，功能性喉癌外科得到了迅速发展，PLE的比例逐渐增加，新术式不断增多，并取得了良好疗效[14]。
2.2.1喉垂直次全切除会厌重建术：1965年，有学者提出应用会厌重建声门区缺损。1978年，Tucker[15]报道T2期喉癌行喉次全切除术-会厌下移重建喉前部缺损。1995年江远仕[16]报道：应用会厌转移重建声门于T3期声门型喉癌的3/4喉切除术。至今该术式已成为声门癌切除术修复喉部缺损的常用方法之一［17］。
2.2.2喉次全切除环－会厌－舌骨固定术：1959 年，奥地利医师Majer 和Rieder 报道了喉切除环状软骨－舌骨缝合固定重建”喉腔”的术式［18］。1971 年Labayle及1974 年Piquet将其改进，保留会厌软骨上部，行环－会厌－舌骨缝合固定。1990 年Laccourreye报道了喉次全切除环-会厌-舌骨固定术( CHEP) 即为上术式的改进，此后临床应用逐渐增多。
金童等报道对于T3期声门型喉癌，肿瘤累及半喉，声带固定，可选择喉垂直部分切除术，修复方法可选择胸骨舌骨肌肌筋膜瓣、甲状软骨膜瓣或颈阔肌皮瓣等；如肿瘤累及一侧半喉，及前连合、对侧声室带前端，一侧声带固定，对侧声带活动正常，可选择喉次全切除术，修复方法可选择会厌下移、单蒂胸骨舌骨肌肌筋膜瓣、双蒂接力肌甲状软骨膜瓣或颈阔肌皮瓣等单独或联合应用。T4期声门型喉癌，肿瘤位于前连合，仅累及双侧声室带前端，甲状软骨前半受累，喉腔后部未受累，至少有一侧杓状软骨活动正常，选择喉垂直次全切除术，修复方法可选择胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣。［19］
3 经口微创-热切除手术
3.1 CO2激光手术 1972年Strong[20]等用显微支撑喉镜C02激光治疗喉癌，一些发达国家目前应用已占全部喉癌手术的30%-50%，并呈增长的趋势[21]。
LAGC是否可行激光手术：大多学者［22-24］认为该疗法的局部控制率低、复发率高，其原因可能与支撑喉镜与显微镜下肿瘤暴露不满意，影响切除范围有关。有学者认为，只要术前对患者进行严格筛选, 手术方法得当，也是一种合理的治疗方法，江远仕等2001年报道了Hopkings内窥镜在喉手术的应用，此克服了显微镜的直线视角的缺点，能多视角观察和治疗肿瘤[25]。Liwen等[26]对31 例T3 期LAGC患者分析，随访14～78 个月，激光手术治疗复发率为31.3%，气管切开＋喉部分切除术复发率为26.7%，两组差别无统计学意义。Canis等[27]对391例进行CO2 激光切除术的T2-T3期LAGC患者分析，其中T2a 142 例, T2b 127例和T3 122 例,平均随访71个月，统计显示T2a、T2b和T3患者的5年OS分别是72.2%、64.9%和58.6%，LPR分别是93%、83%和83%。Canis[28]等还报道激光治疗79例T4a喉癌患者，其5年LPR 80.0%，LPR 67.2%，OS 55.8%；其中N0和N+患者5年OS 62.5%和57.2%。
3.2 等离子射频消融术 等离子体薄层内加速离子的作用范围极短，仅为10μｍ，消融作用精确地控制在与射频电极相接触的组织表面，可以将温度精确控制在50℃～70℃，既确保胶原蛋白分子出现结构皱缩，又能保持毗邻组织细胞的活力，使伤口表面无炭化，对深层组织无损伤[29]。等离子射频治疗喉癌近年被较广泛地应用于早期声门型喉癌，争取在切除病变的同时最大限度地保留喉的结构，以期提高患者的生活质量[30]。李卫民等[31]对解放军总医院143例经射频消融术治疗的喉癌患者（其中T2期47例、T3期20例、T4期4例，中位随访时间24. 5 个月）分析，效果与同期喉癌治疗报道[32]的效果相同，但创伤更小。他认为各个部位及分期的肿物，只要肿瘤暴露充分，均可在电视内镜下进行手术,对于局部晚期喉癌，未行常规气管切开术，减轻了创伤。有学者认为，至今手术病例较少，随访时间较短，手术存在一些不足，主要受刀头设计的限制，如前联合手术不能充分进行，安全边界不能保证等，他们认为仅适合于Tis、T1a、部分T1b 和部分T2 声门型喉癌的切除[33-34]。
3.3热消融 应用化学的或加热的方法直接作用于局灶性实体肿瘤, 根除或毁坏肿瘤组织的治疗方法被称为肿瘤的消融治疗[35]。这项技术是在20世纪70年代 发展起来的微创的肿瘤原位灭活技术, 在临床得到了迅速的推广和应用。它能直接杀死癌细胞,可作为放、化疗的辅助治疗方法,提高细胞对放、化疗的敏感性，从而减少治疗剂量,提高疗效，减少因放、化疗损伤正常组织而引起的并发症,被称之为除手术、化疗、放疗和生物治疗、免疫疗法之外的第六种肿瘤治疗方法。1985年得到FDA的认证[36]。
热消融效应与组织所受到的温度相关：温度42-45℃，时间30-60min，产生不可逆的细胞蛋白质变性；温度60℃时，不可逆损伤的时间将大大缩短；温度60-140℃时，蛋白质变性，细胞片刻间死亡，有凝固坏死区间；温度100-300℃时，组织内水分气化；在300-1000℃时，组织碳化及产生烟雾，出现热阻限制现象，碳化阻碍了组织受损伤的程度[37] 。
临床上高频电刀热消融术在喉癌治疗中明显的疗效，通过电极尖端产生的高频高压电流与组织直接接触，对组织进行瞬间加热，实现对组织的分离和凝固。具有切割组织的功能又可以使组织蛋白变性凝固，达到解剖层次、视野清晰的效果。肿瘤细胞耐热能力差，更易受到损伤。当局部温度达到80℃以上，能快速有效地使局部组织脱水，癌组织凝固坏死，同时可使肿瘤组织与周围正常组织问形成0.5~1.0cm厚的凝固带，切断肿瘤血供并防止肿瘤转移。与传统手术相对比，高频电刀热消融术既能明显提高患者生活质量，生存率和疗效又无明显差异，与CO激光手术、低温等离子射频消融术相比，高频电刀热消融术成本低，可推行性强。
4 结语
在局部晚期声门型喉癌的治疗中，基础研究的进展和先进技术的应用，使肿瘤根治、喉功能保留、生活质量和生存率的提高等方面取得了明显的进步，晚期喉癌的保喉手术已逐步成为现实。
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论文作者:张盛涨综述 ；江远仕审校
论文发表刊物:《医师在线》2016年5月第10期
论文发表时间:2016/7/12
标签：声门论文; 喉癌论文; 肿瘤论文; 会厌论文; 手术论文; 患者论文; 切除术论文; 《医师在线》2016年5月第10期论文;