（四川省仁寿县人民医院 620500）
【摘 要】目的：分析微创经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石的临床疗效及安全性。方法：以我院收治的56例鹿角状肾结石患者为研究对象，所有患者均行微创经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗。结果：在手术通道建立上，本组56例患者均成功建立微创经皮肾镜取石术工作通道，将所探及的全部结石成功取出。其中，48例（85.71%）患者行单通道取石，8例（14.29%）患者行多通道取石。在手术分期上，一期手术成功率为94.64%（53/56），结石清除率为94.64%（53/56），另3例（5.36%）患者因术中出血量较多经二期输尿管软镜取石术将结石取尽。在手术时间上，本组56例患者平均手术时间为（54.35±19.26）min。在手术并发症发生率上，2例（3.57%）患者出现尿路感染并发症，经抗感染处理后得以控制；未出现尿源性脓毒血症、肠道损伤、肾实质损伤、大出血、胸膜损伤等严重并发症。结论：在微创经皮肾镜取石术治疗的基础上联合应用输尿管软镜取石术可有效提高单通道取石成功率和一期手术取石成功率，避免多通道取石及二期手术取石造成的手术创伤；且并发症少，安全性好，值得临床推广应用。
【关键词】复杂性肾结石；微创经皮肾镜取石术；输尿管软镜
【中图分类号】R692.4 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）7-0153-02
Analysis of the minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with soft ureter mirror the complexity of the clinical efficacy and safety of kidney stones
【Abstract】objective: to analyze the minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with soft ureter mirror the complexity of the clinical efficacy and safety of kidney stones. Methods: Our hospitals of 56 patients with staghorn shape kidney stones were as the research object, all patients were treated by the minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with soft ureter mirror. Results: in the channel based on the operation, this group of 56 patients were successfully established minimally invasive percutaneous nephrolithotomy working channel, will be removed successfully, and all the stones. Among them, 48 cases (85.71%) patients with single channel lithotomy, 8 cases (14.29%) patients with multi-channel lithotomy. On surgical staging, the issue of surgical success rate was 94.64% (53/56), stone clearance rate was 94.64% (53/56), the other 3 cases (5.36%) patients with intraoperative blood loss more by the second phase of ureteral stone extraction for soft mirror stones will be taken. On the operation time, this group of 56 patients with average operation time was （54.35±19.26）min. On the surgical complications, 2 patients (3.57%) patients with urinary tract infection complications, after anti-infection treatment to control; Does not appear urine source sex sepsis, intestinal injury, renal parenchyma injury, hemorrhage, pleural damage and other serious complications. Conclusions: the minimally invasive percutaneous nephrolithotomy treatment on the basis of the combined use of ureteral stone extraction for soft mirror can effectively increase the success rate of single channel lithotomy the stones and the first phase of the operation success rate, avoid the multichannel lithotomy lithotomy and second stage surgery caused by surgical trauma; And fewer complications, good safety, it is worth clinical application.
【Key words】complexity of kidney stones; Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy. Soft ureter mirror
复杂性肾结石主要指形状复杂、伴有肾脏解剖结构或直径较大的结石，如鹿角状肾结石、孤立肾结石及直径大于 3cm的结石等。长期以来，微创经皮肾镜取石术（MPCNL）一直是复杂性肾结石外科治疗的首选治疗方法，但在临床实践中，单纯MPCNL下单个通道的手术路径存在结石清除率、复发率高等弊端，而采用多通道取石又增加了肾实质损伤及手术并发症发生的风险，成为制约手术效果的主要因素[1]。而近年来，随着泌尿外科微创医学技术发展进程的不断推进以及新型医疗设备的不断完善，以输尿管软镜为代表的微创设备以其损伤小、安全好等优点在复杂性肾结石的治疗中取得了良好的应用价值，与MPCNL联合应用可在一定程度上提高单通取石的成功率，避免多通道的建立，以利于手术创伤及并发症的降低。本文以我院收治的56例复杂性肾结石患者为研究对象，采用微创经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗取得了较好的效果，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1临床资料
选择我院2013年10月～2014年10月期间收治的56例复杂性肾结石患者为研究对象，所有患者均经术前超声、IVP、KUB及CT检查确诊为鹿角状肾结石。其中，男24例，女32例；年龄25～68岁，平均（45.7±5.2）岁；结石位置：左肾结石26例，右肾结石30例；结石类型：完全性鹿角状结石23例，不完全性鹿角状结石33例；结石直径：2.5～5.0cm。病例排除标准：（1）合并肾功能不全者；（2）长期服用抗凝药物者；（3）存在凝血功能障碍者。
1.2方法
本组56例患者均行微创经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗。术前，针对泌尿系感染者，根据中段尿培养结果予以患者敏感抗生素对症治疗3～5d；无感染者，广谱抗生素治疗1d。（1）微创经皮肾镜取石术。首先，予以患者连续硬脊膜外麻醉，取截石位，予以患侧输尿管逆行插管，予以F6输尿管外支架管和F16气囊导尿管留置。然后，指导患者取俯卧位，于C臂X线机引导下，于患者第 11 肋间或12 肋下与腋后线的交界处定位穿刺点，并采用18号穿刺针对目标肾盏予以穿刺[2]。穿刺成功后（即将针芯拔除见有尿液溢出），将粗细合适的斑马导丝导入，需谨慎小心，避免对肾实质造成的损伤。待导丝导入成功后，采用F18塑料筋膜扩张器进行扩张，予以工作鞘留置，实现经皮肾取石通道的建立。再经工作通道将微创肾镜置入，直至进入肾集合系统。并在微创肾镜的指引下，定位结石，采用钬激光击碎结石。结石粉碎后，针对较大的结石（直径为2～5mm）采用鳄鱼嘴钳取出，针对较小的结石（直径＜2mm）将肾镜连接负压吸引器将其吸出。待将所探及的全部结石取出后，再次于C臂X线机透视下对肾盏内的残余结石进行检查。最后，在残余结石的处理上，采用如下处理原则：即针对直径≥20mm的结石，建立多通道路径下经皮肾镜取石；而针对直径＜20mm的结石，则需配合输尿管软镜取石。（2）输尿管软镜取石。首先，经原输尿管外支架管将粗细合适的斑马导丝导入，再将输尿管外支架管拔除，并经导丝将F12输尿管软镜工作鞘置入，再经工作鞘将输尿管软镜置入，直至进入肾集合系统。并在输尿管软镜的指引下，定位各肾盏结石。然后，用盐水将碎石冲返至肾盂内或采用套石篮将结石套取至肾盂内，并经原经皮肾取石通道碎石，取石[3]。最后，将工作鞘拔出，放置输尿管支架管、肾造瘘管。
2 结果
在手术通道建立上，本组56例患者中，均成功建立微创经皮肾镜取石术工作通道，将所探及的全部结石成功取出；在残余结石的处理上，48例患者行单通道取石，8例患者行多通道取石。单通道取石率为85.71%（48/56），多通道取石率为14.29%（8/56）。
在手术分期上，本组56例患者中，53例患者行一期手术取石成功，另3例患者在输尿管软镜取石过程中，因术中出血量较多，造成输尿管软镜下手术视野欠清，经二期输尿管软镜取石术将结石取尽，一期手术成功率为94.64%（53/56），结石清除率为94.64%（53/56）。
在手术时间上，本组56例患者平均手术时间为（54.35±19.26）min。
在手术并发症发生率上，2例患者出现尿路感染并发症，经抗感染处理后得以控制；未出现尿源性脓毒血症、肾实质损伤、大出血等严重并发症。术后并发症的发生率为3.57%（2/56）。
3 讨论
复杂性肾结石的治疗一直是泌尿外科医学面临的一个难题。1992年，吴开俊、李逊等首次提出经皮肾微造瘘理念，为MPCNL的发展奠定了基础[5]；2001年Lahme、Bichlera等在此基础提出在F14～16扩张器中经皮肾取石这一手术路径，即现今临床所广泛应用的MPCNL[6]。相较于PCNL，MPCNL不仅能降低通道扩张程度，减轻手术损伤，更利于降低术后并发症的发生率，进而成为复杂性肾结石外科治疗的首选治疗方法。因此，寻找一种既能减轻手术损伤又能有效提高清石率的方法成为泌尿外科医师探讨的重要课题。
输尿管软镜是由导光纤维、工作腔道和各种工作配件构成的微创器械。其主要技术优点在于：一方面，在直视下或借助电视监视系统，可以很清晰地观察到输尿管内结石的大小、位置及与周围器官的解剖关系；另一方面，输尿管软镜可以实现较大角度的弯曲，方便进人肾盏组织内的各部位，对残余的结石进行合理处理，从而弥补硬镜碎石时无法碎石的缺点。本研究中，以56例鹿角状肾结石患者为研究对象。在治疗方案上，首先，建立MPCNL工作通道，利用钬激光击碎结石，将所探及的全部结石取尽。然后，在残余结石的处理上，主要是根据结石的大小来决定输尿管软镜取石的联合应用。徐桂彬等[8]强调，结石直径在20mm以下者，可以用输尿管软镜取石术完成；直径在20～30mm者，可根据患者客观情况而定，情况良好者可选择软镜手术，反之则仍需经皮肾镜手术。同时，针对结石直径超过30mm的患者，目前国内仍以经皮肾镜手术为主，虽然国外有经输尿管软镜取石成功的例子，在医疗费用会翻倍。鉴于此，本研究中，针对MPCNL后的残余结石，我们采用了如下处理原则，即针对直径≥20mm的结石，仍以多通道MPCNL取石为主；而针对直径＜20mm的结石，统一采用输尿管软镜取石。主要是本组患者术中观察所得，肾盂肾盏的结构、肾与周围器官解剖的关系均较为复杂，基于降低手术风险的考虑，结石直径≥20mm者均行多通道MPCNL。最后，在经输尿管软镜取石术中，将结石套取至肾盂内后经原经皮肾取石通道碎石，取石，最终实现结石的完全清除。
本研究结果显示，本组56例患者均成功建立微创经皮肾镜取石术工作通道，将所探及的全部结石成功取出。其中，48例（85.71%）患者行单通道取石，8例（14.29%）患者行多通道取石。相对于单纯的MPCNL手术路径，大大降低了多通道的建立率，能够有效减轻手术创伤。同时，在手术分期上，一期手术成功率为94.64%（53/56），另3例（5.36%）患者因术中出血量较多经二期输尿管软镜取石术将结石取尽。针对出血量较多的患者，若强行采用输尿管软镜取石，在手术术野不清的情况下，极易造成组织损伤，此时应提高警惕，果断放弃经输尿管软镜取石的路径，改二期手术，以降低手术风险。同时也提示手术医师，减少出血，保持视野清晰是提高手术成功率的关键。另外，患者平均手术时间为（54.35±19.26）min，仅2例（3.57%）患者出现尿路感染并发症，未出现尿源性脓毒血症、肾实质损伤、大出血等严重并发症，表明MPCNL联合输尿管软镜取石的安全性较好。
综上，在微创经皮肾镜取石术治疗的基础上联合应用输尿管软镜取石术可有效提高单通道取石成功率和一期手术取石成功率，避免多通道取石及二期手术取石造成的手术创伤；且并发症少，安全性好，值得临床推广应用。
参考文献：
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[4]袁平成，汪良，陈小刚，等. 输尿管镜联合微创经皮肾镜或电子输尿管软镜治疗复杂性输尿管石街的临床应用[J]. 临床泌尿外科杂志，2014，29(09)：797-799.
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[7]陶茹娓. 采取多通道微创经皮肾镜取石术对120例复杂性肾结石患者进行治疗的效果[J]. 当代医药论丛，2014，12(13)：272.
[8]徐桂彬，郑少斌，李逊，等.微创经皮肾镜取石术一期联合逆行输尿管软镜治疗肾铸型结石38例报告[J].临床泌尿外科杂志，2012，27（12）：886-888.
作者简介：
韩德军，1969.7.30，男，汉族，四川仁寿，主治医师，研究方向；泌尿外科
论文作者:韩德军
论文发表刊物:《河南中医》2015年7月供稿
论文发表时间:2015/10/21
标签：输尿管论文; 结石论文; 手术论文; 肾结石论文; 患者论文; 微创论文; 通道论文; 《河南中医》2015年7月供稿论文;