（乐山市中医医院放射科；四川乐山614000）
【摘要】 目的 探讨并分析1.5T磁共振对颅内多发性硬化（MS）的诊断价值。方法 回顾性分析11例经临床、脑干诱发电位、脑脊液生化检查证实为MS的MRI影像资料。结果 11例MRI表现为多种形式脑白质区多发结节状、斑片状异常信号影，TIWI上发现62个病灶呈稍长TI信号，17个病灶呈长T1信号；T2WI上发现31个病灶呈稍长T2信号，76个病灶呈长T2信号，其中45个病灶中心区信号较高（即“帽徽征”）；FLAIR上发现124个病灶均为高信号。冠状位及矢状位发现73个病灶具有“直角脱髓鞘征”。8例患者经肘静脉注射钆喷酸葡胺增强扫描后，发现强化病灶53个，其中斑片状强化病灶24个，结节状强化病灶12个，环形强化病灶17个。结论 MRI多方位、多参数成像能较准确地反映MS病灶特征，“直角脱髓鞘征”、“帽徽征”具有一定特异性，对诊断多发性硬化具有重要价值。
【关键词】 多发性硬化；MRI
多发性硬化（multiple sclerosis,MS）是一种严重影响生活质量的中枢系统脱髓鞘性疾病，正确诊断对于临床治疗及疾病预后有重要指导意义。一般认为多发性硬化可能与自身免疫反应或病毒感染等因素有关。好发于室管膜下特别是侧脑室的外上角、视神经及脊髓。而且临床症状复杂，诊断较困难，随着高场磁共振的普及，对多发性硬化的相关国内报道日益增多，但对其在MRI影像学中相对特异性表现报道较少，故本文旨在通过回顾性分析11例经临床、脑脊液生化检查证实为多发性硬化的MRI表现，从而进一步加深认识，提高诊断水平。
1 资料与方法
1.1临床资料 11例均为医院住院病人。男4例，女7例；年龄（21~53）岁，平均为36.5岁，且经临床、脑脊液生化检查证实。
1.2 检查方法 采用1.5T超导磁共振成像系统（Siemens Mognetom ESSENZA 800），病人取仰卧位，应用8通道头颅线圈，常规行横断T1WI、T2WI及FLAIR，必要时矢状位及冠状位T1WI扫描，检查序列包括自旋回波（SE）T1WI序列:TR 201ms、TE 4.8ms；快速自旋回波（TSE）T2WI序列:TR 4200ms、TE 107ms；液体抑制反转恢复序列（FLAIR）:TR 8500ms、TI 2500ms、TE 84ms，FOV 230，层厚5mm，间隔1mm。其中8例进行了GD-DTPA T1WI增强扫描，剂量为0.2ml/kg。
2 结果
2.1 病灶的部位 11例中T1WI发现病灶79个，T2WI发现病灶107个，FLAIR发现病灶124个。其中，43个位于脑室旁白质区域，33个位于半卵圆中心，35个位于基底节区，5个位于颞叶白质，4个位于小脑半球，2个位于脑干，2个位于胼胝体， 具体情况见表1：
3 讨论
多发性硬化（MS）是中枢神经系统常见的脱髓鞘疾病，该病好发于成年女性，且以视神经和脊髓损害为主，根据发病部位可分为脑型、视神经脊髓型及脊髓型三型，其中脑型最为常见【1】，本组11例所选取范围均为脑型，MRI表现参照2010版多发性硬化McDonald标准【2】入选。MS临床表现和体征多样，随着高场MRI的应用，目前的研究重点已集中在DWI、DTI、MRS及fMRI等方面，限于各研究中心所用设备、序列、参数不同，病例选取的抽样误差，文献报道的结论不尽一致，缺乏较为统一的认识【3】。但国内外报道关于颅内MS病灶阳性率却在明显增加，多在85%-100%左右【4】，MRI对于MS早期病变不可替代的优势已成为共识，因此有效掌握高场MRI常规序列MS相对特异性的表现对临床极为有益。
3.1病理、病因及临床表现
中枢神经系统内的多发脱髓鞘斑块为其独特的病理改变，髓鞘被破坏，但轴索完整【5】。至于病因，多数作者认为是一种自身免疫性疾病，病毒、遗传及环境因素有着一定的作用。最常见的症状往往是感觉及视力障碍。其还有一个重要的特点就是不易根治，缓解后又复发。
3.2 影像学表现
3.2.1 MRI表现 MS斑块主要表现为脑室旁白质区域、半卵圆中心散在分布大小不等椭圆形、类圆形的对称或不对称病灶，在冠状面上呈条状垂直于侧脑室，有学者称之为“直角脱髓鞘征”【6】，本组病例中73个（68%）病灶有此征象，其病理基础是脑室旁白质内的深髓静脉走行方向为直线形，与脑室壁垂直，其静脉回流入室管膜下静脉，MS的髓鞘变化正是围绕这些静脉的。脑胼胝体信号变化对MS的诊断有较高的诊断价值，胼胝体约具有3亿条有髓纤维，是左右大脑半球间的主要联络通路，因而MS易累及胼胝体，本组病例发现胼胝体病灶2个，这点与有关文献的研究结果不太一致，可能与病例数太少有关。MS斑块MRI信号特点与病程变化有一定的关系，急性期或活动期呈稍长、等T1信号，静止期在T1WI上呈长T1信号，此点与静止期斑块内自由水增多有关。活动期在FLAIR上表现为更高信号，病灶边界欠清。本组病例中T2WI上发现45个病灶中心区信号较高，呈更长T2信号，该特征即为有关学者所提到的“帽徽征”，此种病灶中央部分为髓磷鞘脂类丢失，周围部分是水肿，而髓磷鞘脂类丢失造成T1加权、T2加权弛豫时间的延长效果比水肿更明显，因此出现了中心区信号较周围高。且本组病例中出现“帽徽征”的病灶增强扫描后均有强化，可以认为“帽徽征”MS斑块提示病灶处于急性期或活动期。MS病理学研究表明，急性型的MS斑块为炎症反应期，此型血脑屏障破坏，血管通透性增高，故急性期的MS病灶明显强化。经治疗病情好转后，血脑屏障恢复，炎症反应消退，陈旧性病灶表现为无强化。从这点看来，MRI增强扫描可以为我们认识MS病程的发展与结果提供一定的依据。再从病灶大小上认识的话，结合本组病例表现，往往小病灶可以看到较均匀性的强化，而大病灶因其可能包含陈旧性病灶所以呈现不均匀性强化。
还有一个值得注意的问题是在FLAIR序列上显示的病灶（124个）较TIWI（79个）T2WI（107个）多，FLAIR序列能较好的显示皮髓质交界区病灶，再者FLAIR序列对脑脊液有较好的抑制，对侧脑室周围和近皮质病灶显示均较T2WI序列为佳。这一点和FLAIR选择性的抑制脑内某些特定T1值的组织，从而使长T2特性的组织更易显示有关。急性期、进展期及慢性稳定期病灶都表现为长T2的特征，因此FLAIR序列诊断MS的敏感性较高。
3.2.2 鉴别诊断 首先是除外一些正常的颅内结构，如扩大的血管间隙、脑沟的切面等。常见的如：老年人的小血管缺血性改变形成的缺血灶也多位于脑室周围的白质，但MS的斑块看起来比较不规则和不连续。而且常可见于胼胝体，而小的梗死灶很少累及胼胝体，因此，T2WI正中矢状位扫描发现胼胝体病变对MS诊断有较高的价值。
还有一些颅内肿瘤，如脑转移瘤，增强扫描后常表现为与活动性MS病灶相似的环形强化或结节状强化，但转移瘤在平扫MRI时具有“小肿瘤，大水肿”的特异性表现，有学者提到少数急性期MS病灶可伴有相当程度的水肿，如行钆对比剂增强扫描，可出现局灶或环形强化灶，此时不易与肿瘤鉴别，但如在白质区还发现其他病灶，应首先想到MS的可能，此时追加MRI增强扫描可区分，MS增强病灶会转变为不强化或强化程度减低，而脑内肿瘤一般持续强化，并且病灶可能扩大。再结合临床相关病史亦不难鉴别，而对于多发性胶质瘤与肿瘤型表现的MS鉴别时候具有一定难度，但二者在强化的时间性变化上存在一定差别，MS对钆类增强剂的效应多在一个月后减弱，而胶质瘤的强化还会持续存在。
皮层下动脉硬化性脑病多发生于50岁以上的老年人，多有高血压病史，病灶倾向于对称分布，病灶主要分布在基底节区及双侧半卵圆中心，且增强后无明显异常强化，且常伴随脑萎缩及脑梗塞的表现。
4 结论
MRI因其具有多参数，多方位的成像优势，如矢状位能较好的显示胼胝体病灶，冠状位能较好的显示出MS较具特异性的“直角脱髓鞘征”、“帽徽征”、不同时期病灶的强化特征，再结合临床相关资料，对早期发现病变并判断出MS病灶所处病程有着重要价值，以达到及时治疗的目的。
参考文献
[1] 史玉泉．实用神经病学．上海：上海科学技术出版社，1994，858—864．
[2] 郭俊，李宏增，李柱一．2010版McDonald标准．中国神经免疫学和神经病学杂志，2011，18（4）：299．
[3] 王飞，于春水．多发性硬化MRI研究进展．中国医学影像技术，2009，25（11）：2132-2134．
[4] 白人驹.医学影像诊断学.第2版．北京：人民卫生出版社，2005：l14.
[5] 高元桂.磁共振成像诊断学．北京：人民军医出版社，2004：
[6] 隋邦森．吴恩惠，陈雁冰．磁共振诊断学．北京：人民卫生出版社．1995．447.
论文作者:彭启亮 项晔 段霁书
论文发表刊物:《医师在线》2019年8月15期
论文发表时间:2019/11/5
标签：病灶论文; 胼胝论文; 脑室论文; 脱髓鞘论文; 信号论文; 白质论文; 序列论文; 《医师在线》2019年8月15期论文;