段瑞华 梅力 张毅（通讯作者）
（江汉大学第三附属医院泌尿外科 湖北 武汉 430300）
【摘要】 目的：比较输尿管软镜钬激光碎石术（FURS）与经皮肾镜取石术（PCNL）治疗直径＜20mm肾结石的差异。方法：分析2010年11月至2013年8月收治的直径＜2cm行ESWL失败的119例132侧肾结石患者的临床资料及治疗方法。其中采用输尿管软镜钬激光碎石术（FURS）47例(52侧)，采用经皮肾镜钬激光碎石取石术(PCNL)72例(80侧)。分为比较分析两种方法治疗结石的手术时间、一期结石清除率、术后住院天数、治疗费用和并发症。结果：FURS组47例(52侧)和PCNL组72例(80侧)，结石平均直径分别为 (14.9±2.7)mm和(15.9±2.1)mm，差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者年龄、肾积水情况、结石直径等比较差异无统计学意义(P＞0.05)。FURS组手术均顺利完成，术后无发热，未出现严重并发症。PCNL组手术均顺利完成，术后发热3例，术中、术后明显出血2例，经选择性肾动脉栓塞治愈1例，经选择性肾动脉栓塞治疗无效，行患侧肾切除1例。FURS组和PCNL组手术时间分别为(81.0±24.3)min及(60.7±19.4)min，一期结石清除率分别为80.8％(38/47)及91.7％(66/72)，组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗费用分别为 (56320.7±14253.4)圆及(18247.2±74844.1)圆，住院天数分别为(3.2±0.8)d及 (6.7±2.7)d，组间比较差异均有统计学意 义(P＜0.05)。结论：对于直径＜20mm行ESWL失败的肾结石患者，FURS碎石时间相对较长，但其经自然腔道内镜手术的特点使其并发症发生率明显低于PCNL，FURS组术后住院时间明显短于PCNL组。大多数FURS组患者术后1d即可出院，说明FURS对患者的影响小、患者恢复快，科体现“无创”优势，但因手术器械成本限制，FURS治疗费用较高。
【关键词】 肾结石；输尿管软镜碎石术；经皮肾镜碎石术；钬激光碎石
【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）29-0103-03
Comparison of therapeutic effectiveness of flexible ureteroscopy holminum laser versus percutaneous nephrolithotripsy for renal calculi Duan Ruihua, Mei li, Zhang Yi . Urology Surgery, The Third Affiliated, Jianghan University, Wuhan 430300, China
【Abstract】Objective To compare the safety and efficiency between flexible ureteroscopy holminum laser(FURS) and percutaneous nephrolithotripsy holminum laser(PCNL) in management of renal calculi. Methods Analysis from November 2010 to August 2013 were the diameter of the ＜2 cm ESWL failure of 119 cases of clinical data of patients with renal calculi and the treatment method, which accept FURS 47 cases, with 72 cases of PCNL. Procedure time, postoperative hospitalization stay, complication rates, hospitalization expenses and stone free rates were compared. Results In these two groups, Stone sizes were(14.9±2.7)mm and(15.9±2.1)mm, P＞0.05.There was no significant difference between the groups in base-line parameters. FURS group were successfully completed surgery, postoperative fever, no severe complications. PCNL group were successfully completed surgery, postoperative fever (3 cases), intraoperative and postoperative obvious hemorrhage in 2 cases, 1 case was cured by selective renal artery embolization, and the selective renal artery embolization is invalid, 1 case of bilateral renal resection. Procedure time was (81.0±24.3)and (60.7±19.4) min, P＜0.05, stone free rates(residual fragments≤4mm)were 80.8%(38/47)and 91.7%(66/72), P＜0.05, hospitalization expenses were (56320.7±14253.4) yuan and (18247.2±7484.10) yuan, P＜0.05, postoperative hospitalization stay were(3.2±0.8) and (6.7±2.7)days. Conclusions For diameter ＜20 mm ESWL failure of patients with kidney stones, FURS gravel time is relatively long, but its natural orifice translumenal endoscopic surgery characteristics make it a significantly lower incidence of complications of PCNL, postoperative hospital stay FURS group was obviously shorter than a set of PCNL. Most FURS group of patients with postoperative 1 d can be discharged from the hospital, that FURS small impact on patients, patients recover quickly, embody “noninvasive” advantage, but because of surgical instruments cost limit, FURS hospitalization expenses is higher.
【Key words】Renal calculi; Flexible ureteroscopy; Percutaneous nephrolithotripsy; Holminum laser
随着诊疗技术的发展、碎石设备和工具的不断完善，肾脏结石的治疗近二十年来已发生了革命性的变迁，传统的开放手术已逐步被各种微创治疗手段所取代。输尿管软镜可以观察和处理硬镜不能达到的肾盂、肾盏结石，并能同时处理输尿管结石、肾结石。使用钬激光能做到原位碎石。分析2010年11月至2013年8月收治的直径＜20mm行ESWL失败的119例132侧肾结石患者的临床资料及治疗方法。比较分析两种方法治疗结石疗效的差异。
1.对象和方法
1.1 研究对象
资料纳入标准：肾结石结石患者；直径＜20mm行ESWL失败；X线阳性结石(KUB检查可见)；不适于其他保守治疗；无出凝血障碍或严重心肺合并症，共132例入选，按手术方法不同分为输尿管软镜钬激光碎石(FURS组)和经皮肾镜钬激光碎石（PCNL组）。119例中，男71例，女48例；年龄25～69岁，平均44岁。患者均经B超、KUB检查及CT增强扫描加三维重建明确结石大小及位置。左侧158例，右侧40例，双侧19例，共236侧。伴有患侧轻中度肾积水69例，经ESWL治疗失败15例。FURS组47例(52侧)，其中单侧单发31例，双侧单发6例，单侧多发5例，双侧多发5例，1例肾错构瘤合并肾结石，肾盂结石32例，上盏、中盏结石22例，下盏结石6例，肾积水Ⅰ度13例，肾积水Ⅱ度7例，肾积水Ⅲ度4例，肾积水Ⅳ度2例，余无积水；PCNL组72例(80侧)，其中单侧单发51例，双侧单发9例，单侧多发8例，双侧多发4例，肾盂结石62例，上盏、中盏结石31例，下盏结石7例，肾积水Ⅰ度17例，肾积水Ⅱ度13例，肾积水Ⅲ度6例，肾积水Ⅳ度2例，余无积水。FURS组患者肾结石大小为(14.9±2.7)mm，PCNL组为 (15.9±2.1)mm。
1.2 手术方法
FURS组采用腰硬联合麻醉，取膀胱截石、头低足高位，患侧输尿管内置入超滑导丝（1例错构瘤病人术前一周留置双J管）。半硬输尿管镜上行至结石远端探查输尿管紧张度，再沿导丝放置12～14F输尿管镜进入鞘(美国COOK)，5.3～8.4F URF-P3 Olympus输尿管软镜通过进入鞘到达肾盂，应用1000ml袋装生理盐水外套袖带式输血加压器持续冲洗，以200μm钬激光光纤，将激光功率调至（0.8～1.0J，10Hz）进行碎石，将结石推入上盏，碎石至2～3 mm大小，用套石篮取出较大碎石块，较小碎石块待其自行排出。直视结合术中C臂X线探查无较大残留结石后，置人6 F输尿管支架管，术后4～8周拔除。
PCNL组手术采用全麻，截石位，经膀胱镜输尿管留置5F输尿管导管后改俯卧位，腹部稍垫高[4]，经输尿管导管注入生理盐水充盈集合系统，应用B超定位，将穿刺针刺入结石肾盏，置入导丝，在导丝引导下逐步扩张穿刺通道至18～20 F，将18～20 F Peel-away鞘置入肾盏，应用8F Wolf肾镜，600μm光纤及将钬激光功率调制（1.5～2.0J，20Hz）进行碎石，利用压流冲出结石，对于部分冲入肾盏的结石则增加1个通道。术后患侧输尿管置7.5F双J管，留置16～18F肾造瘘管。
两组患者术后均常规留置双J管4～8周，术后第2天复查KUB明确碎石效果及双J管位置。拔除双J管时行KUB检查了解结石残留情况。清石成功标准： KUB复查残石或结石残屑≤4mm，且无临床症状。双侧结石患者均采用同种碎石方法，分别记录碎石及取石时间。
1.3 比较分析
术后2天和4～8周拔除输尿管支架时行KUB检查了解清石情况，如仍有残石，术后4个月再次复查KUB确定清石率，残石＞4mm为结石残留。比较分析两种方法治疗结石的手术时间、碎石成功率、术后住院天数、治疗费用和并发症。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0软件处理数据。统计比较两种方法治疗肾结石的碎石时间、清石率、手术前后血红蛋白下降值、术后住院天数。数值以±s表示，两组间比较应用￡检验，率的比较采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
结果如表1所示，FURS组手术均顺利完成，术后无发热，未出现严重并发症。PCNL组手术均顺利完成，术后发热3例，术中、术后明显出血3例，经选择性肾动脉栓塞治愈2例，经选择性肾动脉栓塞治疗无效，行患侧肾切除1例。FURS组和PCNL组手术时间分别为(81.0±24.3)min及(60.7±19.4)min, 组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)；一期结石清除率分别为FURS80.9％(38/47)及91.7％(66/72)，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)；治疗费用分别为 (56320.7±14253.4)元及(18247±74844.1)元，组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；住院天数分别为(3.2±0.8)d及 (6.7±2.7)d，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)；FURS组和PCNL术后并发症发生率分别为0%（0/47）和8.3%（6/72），组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。
3.讨论
PCNL组手术时间明显短于FURS组分析原因如下，FURS的常规理想功率为20W，术中根据结石的密度及大小等情况进行调整，以求最佳碎石效果，使用200μm光纤，功率不超过30W，若单次脉冲能量>1.5J，常使结石移位或碎裂为几大块的可能性增加，就需重新寻找结石而增加残石风险[1]，相比之下PCNL单次脉冲能量>1.5J（2.0～2.5J）。碎石尽量从结石边缘开始，避免将结石击碎成较大的碎块，增加手术难度。避免碎石被灌注液冲入肾盂或其他肾盏导致遗漏的最好方法就是蚕食碎石法。根据程跃等[2]“粉末化碎石”的理论将将结石粉碎成＜2mm碎片后尽量冲出，以最大限度地降低结石排出过程中“石街”的发生率。而PCNL碎石长径小于18～20F Peel-away鞘内径（4~6mm）就可引流到体外。
因输尿管软镜视野较小，较严重的肾积水大大增加寻及结石的难度，特别是激光碎石术中若发生结石漂移，将使结石寻找更为困难。2例结石位于中盏侧方小盏内，输尿管软镜进人中盏后无法进一步进入肾小盏；l例结石位于下盏，其下盏与肾盂的夹角＜90°，导致输尿管软镜无法进入。故较明显的肾积水、结石位于肾盏侧方小盏、过小的下盏与肾盂夹角均为结石寻找带来困难。Olympus P3的上下最大主动弯曲度均为180°。
理论上，在正常肾脏内输尿管软镜可以达到肾盂内所有部位。但在实际操作中，当工作通道内置入了光纤以后，输尿管软镜的最大主动弯曲角度会随之减小，实验显示，在工作通道内置入200μm光纤后，其上下最大主动弯曲度均下降为155°[3]，增加了进入下盏的难度，下盏结石碎石成功率低可能与此有关。由于解剖学原因，下盏结石的排净率明显小于中上盏结石。另外，研究显示，当下盏漏斗部与肾盂之间的夹角<90°、下盏漏斗部长度>3cm、下盏漏斗部直径<4 mm及下盏扭曲时结石难以排出[4]。
住院天数分别为(3.2±0.8)d及 (6.7±2.7)d，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；FURS组和PCNL术后并发症发生率分别为0%（0/47）和8.2%（6/72），组间比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。相比PCNL“小创口＋大风险”的模式，FURS通过人体自然通道进入肾盂、肾盏，更接近于“无创”理念；文献统计，输尿管软镜碎石术各类并发症总发生率约为4.4％～6.7％，其中属于严重并发症并需要延长住院时间并干预治疗的仅0.5％[5]。FURS术后感染伴发热被认为与未经控制的尿路感染以及术中肾盂内压力增高有关[6]。Auge[7]报道输尿管软镜鞘可降低57％～75％的肾盂内压力，将FURS术后感染风险将至1％，显著低于PCNL感染并发症水平(10.8％)。Geavlete等[8]对2735例输尿管软镜手术回顾性分析发现，对于有5年以上手术经验的术者，FURS手术并发症发生率仅为1.4％，认为并由经验丰富主刀医师进行手术可进一步降低FURS手术风险。基于上述，目前欧美发达地区FURS已趋于门诊化手术，患者当日出院率可达50％～97.6％[9]。
FURS治疗费用明显高于PCNL，因为输尿管软镜价格昂贵，维修成本高，维修时间过长。输尿管软镜的完好是手术得以开展的重要保证。软镜的损坏原因多由于激光光纤、导丝等工具通过工作通道时造成的损伤，因而术中谨慎操作尤为重要。应必须在置入输尿管软镜前留置输尿管通道鞘，并将通道鞘远端置于肾盂输尿管连接部或输尿管上段结石附近。软镜通道鞘的留置方便了镜体的进出，保护了镜体。当置入200μm 钬激光光纤时应尽量保持软镜前端处于伸直状态,防止光纤损伤、刺穿软镜内壁，碎石过程中注意防止光纤回缩而损伤镜体，这样才能最大程度保护软镜工作通道和镜头。
综上所述，对于直径<20mm行ESWL失败的肾结石患者，FURS碎石时间相对较长，但其经自然腔道内镜手术的特点使其并发症发生率明显低于PCNL，FURS组术后住院时间明显短于PCNL组。大多数FURS组患者术后1d 即可出院，说明FURS对患者的影响小、患者恢复快，体现“无创”优势，但因手术器械成本限制，FURS治疗费用较高。
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湖北省科技攻关项目(2007AA301C18-2)
论文作者:段瑞华,梅力,张毅（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第29期供稿
论文发表时间:2015/12/28
标签：结石论文; 输尿管论文; 碎石论文; 术后论文; 肾盂论文; 手术论文; 肾结石论文; 《医药前沿》2015年第29期供稿论文;