彭涛
（上海市第七人民医院神经外科 上海 200137）
【摘要】目的：探讨直通管分流治疗脑外伤去骨瓣减压术后骨窗处顽固性皮下积液的效果，并总结治疗经验。方法：回顾性分析我院收治的15例脑外伤去骨瓣减压术骨窗处顽固性皮下积液患者积液腔——腹腔直通管分流治疗经过，并随访3～6月，观察患者术后积液清除和复发情况。结果：所有患者术后CT检查，未见皮下积液，不存在过度分流，无患者出现术后感染或者出血，中线结构正常。4例患者术后1月局麻下腹腔切口直接拔除分流管，11例患者在术后3～4月行颅骨修补术拔除分流管。随访3～6月，未见皮下积液复发。结论：积液腔——腹腔直通管分流术是治疗脑外伤去骨瓣减压术后骨窗处顽固性皮下积液的有效方法，术后积液清除效果良好，不易复发，值得临床推广运用。
【关键词】脑外伤去骨瓣减压术；顽固性皮下积液；积液腔——腹腔直通管分流术
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）21-0083-02
去骨瓣减压术治疗脑外伤的疗效已经为临床所证实[1-2]。但是患者术后容易出现骨窗处皮下积液，而且发生感染和出血的风险较大。如处理不及时，积液大量积累会影响患者康复[3]。皮下积液常用保守治疗，但是部分患者经保守治疗难以彻底清除积液，并会进展为顽固性皮下积液。顽固性皮下积液指的是保守治疗7d后未愈的积液[4-5]。近年来，我院针对顽固性皮下积液采取去骨瓣减压骨窗处皮下积液腔——腹腔直通管分流治疗，取得了较好效果。现将有关结果报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1月～2014年4月我院收治的脑外伤去骨瓣减压术骨窗处顽固性皮下积液患者共15例为对象。所有患者均在本院接受脑外伤去骨瓣减压术。其中：男9例，女6例；年龄42～70岁，平均（55.3±14.6）岁；皮下积液病程＜1月7例，1～2月5例，＞2月3例。所有患者均在病情平衡或明显好转后，出现症状加重，表现为反应迟钝、意识障碍、恶心呕吐、骨窗膨隆。CT检查示：皮下积液量增多，骨窗处皮下低密度影；中线结构偏移＜5mm 7例，5～10mm 5例，＞10mm 3例。据多田公式，积液量＜50m 9例，50～60ml 4例，＞60ml 2例。
1.2 治疗方法
使用体腹段通直长管，弃分流管脑室端和压力控制阀。按照脑室——腹腔分流术操作，置入通直长管一段于皮下积液腔，另一端置入腹腔。手术完成后，使用小纱布垫在骨窗处，并用弹力绷带适当加压包扎。
2.结果
所有患者均在术后7～10d撤去弹力绷带，并进行CT检查。检查结果示皮下积液完全消失。术后2～3周再行CT复查，未见皮下积液，不存在过度分流，无患者出现术后感染或者出血，中线结构正常。4例患者术后1月局麻下腹腔切口直接拔除分流管，11例患者在术后3-4月行颅骨修补术拔除分流管。随访3～6月，未见皮下积液复发。
3.讨论
3.1 减压术后皮下积液形成的原因
去骨瓣减压术是脑外伤患者急救的常用方法，但是患者术后容易出现皮下积液。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆一般情况下，患者积液位置较浅，对患者的影响较小，采取常规处理即可。但是也有部分患者皮下积液会不断积累，而且持续时间较长[6]。临床上将保守治疗7d后未愈的皮下积液称之为顽固性皮下积液。顽固性皮下积液临床主要有如下表现：发展过程较为缓慢，是一种进行性过程；因积液量较多，患者减压窗多向外膨隆，并出现颅内压增高；CT示中线结构偏移；单纯皮下积液患者一般体温正常，但是合并感染者会出现体温升高。脑外伤去骨瓣减压术可以导致皮下积液形成。
目前的研究认为[2-3，5]，减压术导致皮下积液形成的原因有：减压术后骨窗形成压力梯度；硬脑膜破损形成活瓣；硬膜外皮下腔隙存在等。患者在减压术后，颅内压力降低，从而形成了压力梯度。在压力梯度作用下，脑脊液会流向骨窗处硬膜下腔并积聚于此处，形成皮下积液。脑外伤患者在硬脑膜破损处易形成活瓣。由于缝合不严密，或拔除血肿腔引流管后造成硬脑膜破口，会导致压力释放，脑脊液流入皮下，并形成单向活瓣，流出的脑脊液难以返回硬膜下腔。硬膜外皮下腔隙存在则为顽固性皮下积液的形成提供了“空间基础”。在减压术中，需要广泛剥离帽状腱膜以实现硬脑膜减张缝合。但是剥离后会留下一个较大腔隙，该腔隙为脑脊液外流积聚提供了空间。同时，由于头皮本身具有一定的延展性，在理论上可以为积液提供较大的空间。上述三个原因的存在，共同作用导致了皮下积液形成。减压术后颅内形成的压力梯度是皮下积液形成的根本原因，提供了皮下积液积聚的“动力”。硬脑膜破损形成活瓣则为皮下积液形成提供了“通道”。同时，脑组织搏动等客观活动也推动了积液的流动。硬膜外皮下腔隙存在则提供了积液积聚的空间[7]。因此，为了治疗顽固性皮下积液，必须从皮下积液形成的三个原因出发，进行根治处理。
3.2 直通管分流治疗的疗效
临床上对皮下积液治疗多采用引流保守方案。从临床来看，保守治疗对于大多数皮下积液具有较好的效果[2]。但是由于反复穿刺、过长时间引流以及积液位置等，部分患者易在术后发生出血、感染或积液分流不彻底等情况，并导致顽固性皮下积液。我院针对保守治疗无效所发生的顽固性皮下积液，采用积液腔——腹腔直通管分流术。从结果来看，所有患者均在术后7～10d撤去弹力绷带，CT检查及复查结果示皮下积液完全消失，不存在过度分流，无患者出现术后感染或者出血，中线结构正常。患者术后1～4月拔除分流管。随访3～6月，未见皮下积液复发。从临床效果来看，采用积液腔——腹腔直通管分流术治疗顽固性皮下积液效果较好，而且术后并发症发生率得到了很好控制，是一种很好的顽固性皮下积液治疗方案。
从本研究结果来看，皮下积液腔——腹腔直通管分流术较之传统脑室——腹腔分流术，治疗顽固性皮下积液更具优势。直通管分流术可以让积液自分流管流入腹腔并经腹腔吸收，积液清除效果更好，积液清除更彻底。另外，积液腔——腹腔直通管分流术是治疗脑外伤去骨瓣减压术后骨窗处顽固性皮下积液的有效方法，术后积液清除效果良好，不存在过度分流，可以有效避免术后感染和出血，中线结构恢复良好，而且术中操作简单，适用于积液量大、顽固性皮下积液以及保守治疗无效者。随访结果提示术后积液不易复发，值得临床推广运用。
【参考文献】
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论文作者:彭涛
论文发表刊物:《心理医生》2015年21期供稿
论文发表时间:2016/5/14
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