【摘要】目的：为了减少或杜绝误种事故发生，要严格疫苗接种的“三查七对”；加强医生的预防接种操作技术的严格训练；建立健全规章制度。方法：认真调查、分析误种情况；做好儿童家长的思想工作，取得儿童家长的密切配合及时采取相关处置措施。结果：及时处置，强化接种医生的“三查七对”意识。结论：本起将口服轮状病毒活疫苗注射的事件，是属于预防接种事故。
【关键词】口服轮状病毒活疫苗；误种；事故
【中图分类号】R186 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）27-0355-01
2017年5月26日，丘北县人民医院接种医生误将口服轮状病毒活疫苗以注射的方式进行了接种，现报告如下。
1.概况
1.1 基本情况
幼儿王xx，女，2017年3月21日13时22分出生，父亲：王xx（户籍湖北省荆州市），在丘北做生意，母亲：黄xx（户籍丘北八道哨乡农民），现租住在丘北县城区。
2017年6月26日其母自诉近两日来，幼儿王xx时常哭闹、流口水，每日2～3次水样便、泡沫便，咽唊红肿、两腋窝红肿，其余未见异常。
1.2 误种情况
幼儿王xx其母黄XX于2017年5月26日带王xx到丘北县人民医院防保科接种b型流感嗜血杆菌结合疫苗和口服轮状病毒活疫苗，2017年6月26日其母再次带王XX到丘北县人民医院防保科接种疫苗，并告知医生王XX近两天有轻微腹泻和腋下红肿，经当班医生体检后给予接种了百白破疫苗和脊髓灰质炎疫苗，之后其母提出5月26日口服轮状病毒活疫苗是通过注射接种。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆防保科负责人得知误种情况后考虑到幼儿的身体健康问题，未及时向医院领导汇报，陪同幼儿王XX及其父母到文山州人民医院为幼儿进行肝功能、肾功能及免疫项目检查，开好检验单并付费后请幼儿进行检查，但王XX父母提出暂不做检查，要向丘北县人民医院投诉处理，并向行政值班人员电话投诉，行政值班人员接到电话后建议先给幼儿在州医院进行体检或可先来丘北县人民医院做全面体检，王XX父母予以拒绝体检，同时行政值班人员建议回到丘北处理此事件并及时上报卫计局领导。卫计局及时组成调查小组到县医院调查处置该事件。
1.3 疫苗管理使用情况
1.3.1通过查看王XX的预防接种证接种记录，王XX于2017年5月26日在丘北县人民医院防保科接种了b型流感嗜血杆菌结合疫苗和口服轮状病毒活疫苗。
b型流感嗜血杆菌结合疫苗，生厂企业：兰州生物制品研究所有限责任公司，生产批号：201607047-1，有效期：20180702。
口服轮状病毒活疫苗，生厂企业：兰州生物制品研究所有限责任公司，生产批号：201606072，有效期：20170620。
1.3.2据丘北县人民医院防保科的疫苗储存冰箱温度监测情况和了解疫苗储存情况，疫苗均储存在有效条件范围。
2.处理经过
经过调查小组耐心细致的给家长做思想工作，得到了家长的密切配合，于当日按照王XX夫妇要求带领受种儿童到省级医院进行了全面体检，以及时发现幼儿身体健康问题，通过检查误种儿童无任何器质性损伤。加强了预防接种知识宣传，使家长正确认识预防接种对儿童的重要性，及时、有效和全程的接种疫苗。进一步做好王XX夫妇及其亲属的思想工作，并引导好他们用正确、合理的方式处理此事件，避免负面影响扩大。
3.讨论
这是一次接种途径错误的误种事故。说明我们的预防接种管理工作存在不足。目前，扩大免疫规划的实施，疫苗品种不断增加，防保医生的工作量不断加大，对医生的业务技术和责任心要求更高。应强调防保医生的责任心和加强业务技术的提高，建立健全规章制度；以减少或杜绝误种事故的发生。
本起口服轮状病毒活疫苗的接种事故，是属于预防接种事故。此事故的发生虽然未引起受种儿童身体损害，但给儿童家长造成一定的恐慌，而且影响了扩大免疫规划工作的正常开展。就其原因是因为接种医生在工作中未按照各类疫苗的使用指导原则进行接种。
为引以为戒，防止类似事件发生 ，我们要严格遵守疫苗接种的“三查七对”；“三查”是指检查受种者健康状况和接种禁忌症、查对预防接种卡（薄）与儿童预防接种证、检查疫苗、注射器外观与批号、效期；“七对”是指核对受种对象姓名、年龄、疫苗品名、规格、剂量、接种部位、接种途径。还严格注意预防接种后副反应的发生，应建议接种后观察30分钟后才允许受种儿童离开[1]。
【参考文献】
[1]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，预防接种工作规范，2016年.
论文作者:杨燕琼
论文发表刊物:《心理医生》2017年27期
论文发表时间:2017/11/27
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