赖晓玉（福建医科大学附属协和医院 350000）
【摘要】医疗保险基金的合理分配和使用一直是医保管理的重点。定点医疗机构医师是医保基金最直接的支配人，对医保医师提供医疗服务行为进行规范，有助于保障基金的安全使用和合理分配。目前，我国各地逐步建立了医保医师管理制度，并不断发展完善。各地的做法和经验对我省实施医保医师监管具有借鉴意见。
【关键词】医保医师 管理 经验 建议【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）11-0572-02
医保医师，即医保定点医疗机构中为参保人提供医疗服务的执业医师。实行医保医师管理，是医保将监管对象从医疗机构向医务人员延伸的重要措施。目前，我国各地逐步建立了医保医师管理制度，并不断发展完善，一些地方取得了较好效果，而我省尚未制定统一的医保医师管理规定。因此，借鉴各地经验，可以为我省开展医保医师监管拓展思路。本文对全国部分省市及我省部分地市基本医疗保险定点医疗机构医保医师管理的现状的研究，总结各地经验、做法，分析开展过程中遇到的问题和困难，并就我省开展定点医疗机构医保医师管理提出建议。
1 开展医保医师管理的背景当前我国经济呈现增速减缓的“新常态”，医保基金收入增速也明显下降；但同时，医疗费用却依然维持高速增长，给医保基金收支平衡带来了更大压力。在医疗费用增长中，既有人们健康意识增强、人口老龄化、医疗技术发展、医疗成本上升等正常因素，也有部分医疗机构和医务人员大处方、乱检查、违规诊治等不合理因素。
为了达到合理控制的目标，医保经办机构加大了对定点医疗机构医疗服务行为的监管，针对违规医疗费用对医疗机构进行稽核扣款。
虽然部分医疗机构要求违规费用由责任科室和医生各承担一部分，但对具体实施违规行为的医师本人触动不大。只有将医保管理延伸到医疗服务的实际执行人，才能有效减少或避免违规行为的发生。
随着《社会保险法》的颁布和国家医改“十二五”方案的实施，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务的监管，是新时期深化医药卫生体制改革对医疗服务管理、医疗管理控制提出的客观要求，有利于充分发挥定点医疗机构医务人员的积极性，改善服务态度，规范服务行为，控制医疗费用不合理增长，保证参保人员得到合理的医疗服务，真正为参保群众把好基金安全关。
2 全国开展定点医疗机构医保医师管理的现状自2003 年起，天津等地即开始探索建立医保医师管理制度。目前，全国已有天津、吉林、浙江、山东、广东、海南等10 余个省（直辖市）和北京朝阳区、沈阳、无锡、兰州等50 余个市（区）开展了定点医疗机构医保医师管理工作。其余省市也在积极探索开展此项工作。
2.1 医保医师管理采取的主要措施2.1.1 建立准入机制。各地在开展医保医师管理时，均制定了准入的一般规定：定点医疗机构取得执业医师资格的医师，能自觉遵守医疗保险制度和政策规定的，可自愿申请成为医保医师，为参保人员提供医疗服务。在此基础上，各地还结合实际，制定了更为严格的准入条件：一是开展岗前学习、培训和考核，合格后方能取得申报医保医师资格，如黑龙江、江西、河北衡水、保定、江苏淮安、山东聊城等省市。通过培训考核，促使申报的医师学习并掌握基本医疗保险政策规定、医保“三目录”、定点医疗机构协议各项规定等医保知识。黑龙江省、湖南张家界等地还对成绩合格者发放《医疗保险岗位服务资格证书》，并登记备案。二是签订医保医师服务协议，如广东、浙江、江西、北京朝阳区、河南省新乡、濮阳、江苏淮安、四川遂宁市本级、广安市武胜县等地，满足申报医保医师资格条件的执业医师，还需与医疗保险经办机构签订《定点医疗机构医保医师服务协议》，方能为基本医疗保险参保人员提供服务。三是要求申报医师近年来为参保人提供医疗服务时没有严重违反医保相关政策规定的行为，如辽宁、河南、贵州等地要求申请的医师近两年没有严重违规记录。
2.1.2 建立医保医师数据库。建立医保医师信息库是实现对医保医师有效管理的关键，上海、浙江、吉林、安徽、山东、河南、江西、河北保定、江苏南京、常州等地，主要采取制定统一编码的形式，建立医保医师数据库，对医保医师的姓名、科室、执业信息、日常考核、奖惩等信用情况进行登记、记录，并为每位医保医师建立起完整的数据档案。同时通过信息系统建设及安装监控软件，实现经办机构与定点医疗机构联网，将执业医师为参保人员提供医疗服务所发生的每一条医疗费用信息及时、准确的上传至医保结算系统，有效利用监控软件对执业医师的医疗费用信息进行监督和管理。
2.1.3 量化考核标准，完善考核评价体系。为了把对医保医师的监管考核落到实处，各地建立起比较完备的医保医师考核体系。
（1）量化考核指标，实行积分制考核。各地普遍采取积分制管理，一个医保结算年度内医保医师个人总分设定为12 分（或10 分），并且量化考核指标，根据违规行为的轻重程序扣除相应分数，累计扣分达一定分值后，分别予警告、暂停服医保医师服务资格、取消医保医师服务资格等处罚。如浙江省规定一年内医保服务医师个人总分为12 分，按严重程度对30 项违规行为分别扣除1 分、2 分、6分和12 分。医保服务医师年度累计扣分达6 分的，医保经办机构要对医保医师进行约谈；累计扣分达9-11 分，中止执行该医师的《医保医师服务协议》1-3 个月，期间所涉及的医保费用不予支付；累计扣分达到12 分的或连续三年违规扣分达到9 分以上的，解除该医师的《医保医师服务协议》；情节严重的，可注销医保医师服务编码协议。
（2）把医保医师管理工作纳入定点医疗机构服务协议。浙江、重庆、长春、北京朝阳区等地明确定点医疗机构在管理医疗保险定岗医师中的责任，将对医保医师管理的有关措施纳入到《定点医疗机构服务协议》中，根据医保医师的扣分情况制定相应奖惩措施，对违规医保医师达到一定比例的，与定点医疗机构保证金挂钩，违规严重者可由医疗保险经办机构停止该医疗机构定点资格、降低信用等级档次或取消定点资格。北京朝阳区将医保服务医师管理与定点医疗机构考核相结合，年度内定点医疗机构中医保服务医师被取消的人数占总医保服务医师的10%，即取消年终考核评比奖励资格；违规性质严重，造成不良社会影响的暂停该定点医疗机构医保服务协议。江西省把定岗（医保）医师管理纳入定点医疗机构协议管理和分级管理中，将定岗医师的考核结果与考核预留金和定点医疗机构分级评定挂钩，一个协议期内，当定点医疗机构被取消资格的定岗医师达到核定医师总数的2%时，不得参与本年度A 级定点医疗机构的评定，并相应扣减一定比例的考核预留金；当定点医疗机构被取消资格的定岗医师达到核定医师总数的5%时（定点医疗机构核定医师不足20 人的，有2 人出现取消资格；核定医师不足10 人的，有1 人出现取消资格），医疗保险经办机构终止与其的医疗服务协议，并相应扣减一定比例的考核预留金。待医疗机构完成整改，并经医疗保险经办机构验收合格后，方可在重新签订医疗服务协议后恢复定点服务。
（3）充分发挥信息系统的监控作用，实施网上实时监管。推行定点医疗机构医保处方上传制度，要求各定点医疗机构录入费用时，必须录入开具处方的医保医师的基本信息，上传费用明细结算时同时上传医保医师基本信息。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆没有录入医保医师基本信息、录入的医师不在医保医师库中或者医保医师资格被停止的，费用不予结算。
医保医师的每笔费用每个处方，医保经办人员都可以通过信息系统平台及时审查，减少了人力物力，提高了对医保医师的监管的及时性、准确性、针对性。
2.1.4 建立奖惩制度和信用档案制度。为激发医保医师遵守政策规定的自觉性、主动性、积极性，各地建立了奖惩制度，并将奖惩情况纳入信用档案记录。如山东省建立奖励机制，对认真执行医疗保险政策规定、热情为参保人员服务、病人满意度高，按照考核评价标准，无违规扣分情况的医保医师，予以表彰。从2009 年开始，山东省社会保险事业局与卫生厅联合每年度表彰优秀医保医师，颁发证书，并记入医保医师信用档案。同时制定政策将医保医师服务情况与其年度考核、工资待遇、职称评定等直接挂钩。在建立惩戒退出机制方面，各地加大对违规失信行为的惩戒力度，对在考核中发现的违规行为，严格按照规定给予扣分，累计扣分达到一定标准的，以予暂停、取消参保人员服务资格，同时对医保医师的处分记入信用档案，面向社会公布，接受群众监督。如北京朝阳区在2011年开始开展医保医师管理的一年时间里，对近20 名医保医师给予黄牌警告，暂停在朝阳区定点医疗机构医保服务资格6 个月，期间所涉及的医保费用不予支付；对500 余名违规医保医师进了的扣分处罚，其中60 余名医师参加医保知识培训并考试。
2.2 取得的成效从各地实践情况看，通过制定医保医师管理办法，进一步和谐了医、患、保三方关系，一是明确医保医师的责权界定，增加了医师的医保管理意识，自觉规范医疗服务行为，也为约束部分患者不合理要求提供了依据，利于医保医师自我保护；二是将医保的管理窗口前移，管理效率明显提高，医疗费用快速增长势头得到有效遏制；三是参保人的合法权益得到有效维护，大处方、超范围用药现象减少，参保人个人负担比例进一步降低。
如吉林省省直医保医生管理制度实施半年后即取得明显成效：一是费用增长幅度降低，实施医保医师管理后住院费用增长幅度由前几年同期的20%以上，下降至10%左右；二是住院人次增长幅度降低，由于医生的自律意识增强，住院掌握不严的现象减少，住院人次增长比例由往年同期的15%左右，下降到5%左右；三是医生违规率在降低，医保医生管理制度启动后，对监督检查中发现的违规行为，实施了对医院和医保医生的对医院拒付和对医师扣分的双重处理，处理了一批医保医生，在定点医疗机构当中引起了比较强烈的震动，积分制度被广大医保医生所了解和接受后医生的违规行为在减少；四是参保人员投诉人次降低，随着医保医师违规行为的减少，参保人员投诉相应减少，就医满意度显著提高。
北京市医保诚信管理模块于2011 年上线，该模块中包括定点医疗机构和医保医生的诚信记录，对公开处罚过的定点医疗机构和医保医生均计入诚信管理系统中。全市各区、县在日常审核需要时可查询到相关记录。经过一年时间的管理，全市门（急）诊次均费用增长趋势得到有效遏制，呈现下降态势。
3 我省开展定点医疗机构医保医师管理的情况为适应基本医疗保险业务经办管理精细化、标准化的需要，省级医保经办机构采用全省数据集中管理的模式，在全省医保联网信息系统基础上开发相应的数据库及管理软件，建立保定点服务机构资格管理信息系统，对各地定点医疗机构信息、科室、医师等信息进行登记、审核、变更和管理。各地医保经办机构对本地医保信息系统实施改造，开展本地区定点医疗机构信息、科室代码和医保医师的数据采集和整理工作，并要求定点医疗机构按时向当地医保经办机构申报医院科室和医保执业医师信息数据，配合做好接口程序改造和系统应用工作。
4 存在的问题和困难4.1 医保医师管理制度有待进一步完善。医保医师制度是一个新生事物，顶层设置还不完善，国家层面尚未出台具体的指导性文件，由于缺乏成熟规范的医保医生评分制度和处罚标准做参考，医保医师制度仍需要在实际工作中探索完善。
4.2 卫生管理部门存在理解误区。部分地方卫生行政管理部门认为医师的执业资格是由卫生部门负责认定和管理的，具备执业资格就具备了为医保参保人员服务的条件和能力，医保管理部门没有权力停止医生的医保服务的资格。但医保管理部门作为医疗保险购买服务的付费方，按照卫生行部门的质量管理标准和医保部门的管理要求，对医师为参保人员提供的医疗服务进行管理和监督是合理的、必要的。
4.3 医保经办机构医疗专业技术人员缺乏。医疗保险管理从对医疗机构的监管延伸至对医保医师的监管，对各级经办机构的经办能力提出了更高的要求，迫切需要加快经办能力建设，充实经办管理人员队伍，才能将工作要求落实到实处。必要时，建立医保医师专家库，通过聘请有关的医疗、医药方面的专家，对有争议的违规医疗行为进行裁定。
4.4 联合管理机制尚未建立。由于医疗服务行为本身的复杂性、专业性，在实行执业医师资格管理的过程中，单独靠医疗保险经办机构或医保行政部门并不能有效满足管理需求，在许多医疗服务违规行为的界定和对个人违规处理的问题上，必须和卫生、监察等相关职能部门进行联合管理，而目前许多地方暂未形成这方面的管理机制。
4.5 医疗保险信息管理系统建设滞后。部分省市的信息化较滞后，医保医师的处方信息无法实现及时、准确上传，难以适应医保医师管理工作的需要。全面、有效地实现对医保医生的监管，离不开信息管理系统的支持，因此进一步完善、升级医疗保险信息系统势在必行。
5 我省开展定点医疗机构医保医师管理的建议福建省深化医改方案提出，要建立全省医保定点医院科室和医保医师数据库，加大对医保违法违规行为的查处力度。目前，我省人社部门已在研究制定医保医师管理规定,拟对定点医疗机构医保医师进行积分制管理。借鉴各地的做法和经验，对我省建立和完善医保医师管理制度的提出建议：5.1 加强医保经办机构与卫生部门、医疗机构的沟通。实行医保医师一对一管理改变了以往对医院粗放式的管理模式，也涉及部分人员的利益，从全国各地实践情况来看，个别地方卫生行政部门和定点医疗机构对医保经办机构直接对医生进行管理有所顾虑。开展医保医师管理，必须取得卫生部门和医疗机构的支持和配合，统一思想，形成合力，共同提高管理效率和服务质量。
5.2 强化正面引导，解决认识不足问题。医疗保险经办机构对医保医师的管理应该正确处理约束和激励的关系，以激励为主，以约束为辅，强化正面引导，引导他们主动为参保人员着想，规范自身医疗行为，提高医疗服务质量，降低医疗费用。
5.3 定期开展业务培训交流活动。一是开展医保医师日常培训，提高医保医师的政策认知和服务意见。二是举办医保医师管理业务培训交流活动，为各地医保经办机构专业管理人员提供学习交流的平台，提高管理水平。
5.4 不断完善医保医师管理办法。目前，全国各地在医保医师管理方面取得了一定经验，但由于缺乏成熟规范的医保医生评分制度和处罚标准做参考，医保医师管理需要在实践中探索前往，要通过加强学习、交流，借鉴各地成功经验和有益做法，制定更加科学合理、操作性强的管理办法。在开展医保医师管理的初期，也可采取循序渐进，由浅入深，由点到面，先易后难的方式开展，待制度办法完善后全面铺开。
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论文作者:赖晓玉
论文发表刊物:《医师在线》2015年6月第11期供稿
论文发表时间:2015/8/28
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