（上海交通大学附属第六人民医院，上海，200233）
【摘要】放射性肺炎是胸部肿瘤放疗过程中及放疗后出现的一种常见的并发症，主要由放射损伤正常的肺组织引起，症状严重者可能造成大范围肺组织纤维化，出现呼衰、肺心病等严重症状，威胁患者的生命。因此预防和控制放射性肺炎并对此进行有效的护理尤为重要。本文将对放射性肺炎的临床护理研究进展加以综述。
【关键词】胸部肿瘤；放疗；放射性肺炎；临床护理
肺是放射敏感性器官, 对胸部肿瘤进行放射治疗时, 正常肺组织因受到射线照射而产生的损伤, 称为放射性肺病( radiation pneumopathy, RP)。早期的RP出现于治疗后1 ~ 3月，属于急性放射性肺炎( acute radiation pneumonitis, ARP), 之后出现的症状则属于晚期RP的研究范畴。RP的临床表现主要为放射性肺纤维化( radiation pulmonar fibrosis, RPF)。肺癌患者RP 的发病率为5%～20%, 而在胸部其他肿瘤如纵隔淋巴瘤、乳癌等, 其发病率略低, 为5%～15%[ 1] 。
1. 放射性肺炎的常用指标及影像学表现
1.1.1 症状体征 轻者无症状，多数于放射治疗后2～3 月出现症状。少数患者于停止放射治疗后6个月始出现症状。常见的症状：刺激性干咳；气促，活动后加剧；胸痛；伴或不伴发热，以低热为多；重症者可出现严重呼吸困难、紫绀。检查肺部多数无阳性体征。当出现广泛RPF时，肺泡呼吸音普遍减弱，伴通气/血流比例降低和弥散功能减低，导致缺氧。
1.1.2 分级标准[2]：Ⅰ级为轻微干咳或用力时呼吸困难；Ⅱ级为持续性干咳，需要麻醉性镇咳药控制，轻微用力则出现呼吸困难；Ⅲ级则严重咳嗽，麻醉性镇咳无效，安静时出现呼吸困难，需要吸氧或激素治疗；Ⅳ级出现呼吸功能不变，需要持续吸氧和辅助通气[3]。根据分级标准，早期RP最常见的症状为呼吸困难与咳嗽且症状逐渐加重。因此早期干预可以发挥积极的作用，将其控制在1～2 级之内。
1.2 影像学表现 ARP 胸部X线最具特征性的表现是浸润范围与放疗范围一致, 而与肺段、肺叶分布不一致。X 线片早期可见有间质性渗出, 部分患者可出现胸腔积液, 但积液量少且保持稳定。CT 表现可分为急性期和慢性期。急性期：放射治疗结束后6 周至6 个月内，为肺实变，特点是部位限于放射野的范围内，显示为片状密度增高阴影，其密度不均匀，边缘较模糊，病变区内几乎都可见到支气管充气征。持续约一个月，以后可逐渐发展为不规则的弥漫性斑片状阴影， 并进展到肺纤维化。慢性期：出现在放射性治疗后的16 个月内。由急性期转变为慢性期一般需半年至一年左右时间。在照射野出现纤细的条索状阴影，可相互交织成网格状，境界清晰，肺门附近较为明显。邻近肺野呈现代偿性肺气肿，由于纤维化瘢痕的收缩，患侧肺容积缩小和纤维牵拉，患侧横膈升高、纵隔向患侧移位以及胸廓塌陷畸形等[4]。
2. 治疗原则 对仅有影像学表现而无临床症状者，不予特殊治疗；对于明确临床症状者给予止咳、化痰及抗炎等对症处理[5]。 急性放射性肺炎的治疗以抗生素和肾上腺皮质激素为主, 必要时给予支气管扩张剂和吸氧等对症处理[ 6]。皮质激素的用量要大, 地塞米松10~ 20 mg /d, 连续使用4周左右, 然后逐步减量。骤然停药会引起肺组织潜在放射损伤的表达,使放射性肺炎的症状出现反跳，影响患者的生存质量。
3．放射性肺炎的护理
3.1 放疗前护理
3.1.1 放疗前评估 放射性肺炎以预防为主, 放疗前应详细询问病史, 完善各项检查, 并根据患者的个体特点, 制定周密合理的放疗计划, 尽量避免或减少放射性肺炎的发生。对于老人及一般情况差合并肺部疾病患者( 如伴有上呼吸道感染、慢性支气管炎、肺气肿等疾病) 易发生放射性肺炎, 应密切观察病情, 监测患者的生命体征及肺部体征, 急性期积极治疗, 防止病变进一步发展。
3.1.2 心理护理 了解患者心理状态, 告知放疗的作用、疗效、必要性、注意事项及有可能发生的并发症。使患者明白放疗虽然有不良反应, 但对疾病的治疗作用是主要的。让患者了解放射性肺炎早期出现的症状, 以便及早发现。告知患者戒烟，及时跟进心理疏导, 使患者能够保持良好的精神状态, 积极配合治疗。
3.1.3 放射防护 放疗期间可以预防性应用一些减轻放射性肺损伤的药物, 可降低或消除放射线作用于机体而产生的氧自由基, 从而降低肺的放射性损伤, 起到一定的放射防护作用。如注射氨磷汀( amifostine) 200 mg/ d, 于放疗前15~ 30 min 静脉滴注，注意血压监测，防止发生低血压反应[7]。
3.1.4 健康宣教 向患者宣讲健康教育方面的有关知识。劝告患者戒烟, 因吸烟可使呼吸道黏膜纤毛运动失去活性, 降低其净化作用, 使气道阻力增加, 易致肺部感染。每日室内定时通风，避免空气对流，避免室内异味刺激,室温一般在22~ 24℃为宜, 湿度以50%~ 60%为佳。根据天气适当增减衣物，注意保暖，预防感冒。指导患者进行呼吸功能锻炼[8], 教会其缩唇式呼吸方法， 即用鼻吸气, 用口呼气, 口唇收拢作吹口哨动作, 呼吸按慢吸快呼的节律进行, 吸气与呼气时间比为1 ：2 或1 ： 3, 尽量将气呼出, 改善通气锻炼肺功能。缩唇呼吸有利于肺泡残气量的排出，降低过快的呼吸频率，增加潮气量而改善肺内气体交换，而且吸入肺内的空气经过鼻腔黏膜的吸附、过滤、加温及湿润等过程，减少了对咽喉、气道的刺激，起到预防感染的作用[9]。
3.2 放疗中护理?
3.2.1 病情观察：放射性肺炎临床特征轻重不一，主要症状为呼吸困难和紫绀，体温增高在38℃，常见干咳，吐少量白色黏痰[10]。当出现广泛肺纤维化时，肺泡呼吸音普遍减弱，可闻及捻发音。如继发细菌感染，可闻及干湿性罗音，偶有胸膜摩擦音。伴发肺源性心脏病时，可有右心衰竭的体征。但症状轻重不一，一般发生于放疗后2个月内。 ?
3.3.2 保持呼吸道通畅：放射性肺炎最常见表现为咳嗽、咳痰，多为白色黏液痰，不易咳出。痰多、黏稠时, 可用化痰药物或者雾化吸入稀释痰液, 并教会患者正确咳痰的方法：嘱其先吸一口气,轻轻咳嗽使痰液松动,再深吸一口气在呼气时用力将痰液咳出，同时给予叩背。观察痰液的色质量，必要时做药敏和痰培养。对于有刺激性干咳的患者, 可给予止咳剂。如患者出现口唇发绀、呼吸困难时应给予半卧位并给予氧疗；因痰液阻塞气道时行吸痰，必要时做气管插管、气管切开，解除气道梗阻，保持呼吸道通畅。
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3.3.3 雾化吸入和喷雾剂使用[11]：放射性肺炎是放射损伤所致肺间质炎症，利用雾化器或超声雾化器控制一定的温度，将抗生素、祛痰平喘药物加入湿化液中，使液体分散成极细的微粒，气雾微粒进入呼吸道深部，达到湿润气道粘膜，稀释痰液，抗炎、祛痰、解痉作用，保持气道粘膜纤毛系统的正常运行。雾化时嘱患者深吸气，使吸入的气雾量达到最大。雾化吸入较全身用药更直接、快递，且无不适感。每次雾化吸入时间以15分钟为宜。雾化后应漱口，避免口腔霉菌滋生。
3.3.4 氧疗护理[12]: 放射性肺炎的患者常伴有低氧血症,需要氧疗,对于出现呼吸困难,采取半卧位。轻度呼吸困难给予氧气吸入2L/min，中度呼吸困难给予3-4L/min,重度呼吸困难给予4-5L/min，每次15-20min[13]，如果有COPD的患者应给予低流量吸氧1-2L/min，改善缺氧，提高氧饱和度，增加患者舒适度。根据监测血氧饱和度及时调整氧流量，观察患者呼吸形态、呼吸深浅度变化、面色及口唇甲床，观察缺氧症状有无改善等情况[14]。
3.3.5 用药的护理：放射性肺炎治疗主要有激素、抗氧化剂、细胞因子对症治疗，虽有一定的疗效，但不良反应较大[15]。 观察用药后病情并及时听取患者的主诉。大剂量使用皮质激素可降低炎症反应的程度, 增加炎症渗出的吸收,但其易致二重感染、免疫抑制等，大剂量抗生素的使用也容易导致菌群失调，告知患者饭后服药，嘱患者保持口腔清洁，预防口咽部细菌的吸入导致细菌性肺炎。护理工作上应注意抗生素现配现用,给药速度、给药顺序、给药时间及方法，并注意用药后的不良反应。
3.3.6 发热的护理：发热是放射性肺炎常见症状之一，发热可引起水和能量代谢加强，营养代谢和水电解质会发生紊乱,不利于疾病转归。放射性肺炎体温一般在38℃左右，发热患者增加测体温次数。当体温超过39℃时,给予冰袋或冰帽等物理降温, 也可应用退热药降温。护士应密切观察生命体征、药物疗效及副反应,按时测量体温并记录。退热过程中患者出汗较多，及时擦干汗液、协助更换衣服、床单, 并注意保暖、及时补充水分,保持水电解质平衡；饮食上以高热量、高蛋白、高维生素清淡易消化为主，进食少者给予静脉营养，控制输液速度，以40滴/min为宜，防止发生肺水肿及心衰。按医嘱使用抗生素、激素等药物, 促进炎症消散吸收[16]。
3.3.7 胸痛的护理[17]：患者出现胸痛时宜采取患侧卧位或用胸带固定胸壁, 以减少患侧胸部活动幅度,减轻疼痛，必要时按医嘱给予止痛剂。
3.3.8 咯血护理 患者出现咯血较多时, 护士应保持镇静并安慰患者, 将患者于置头低脚高位, 头偏向一侧, 及时清理呼吸道分泌物, 保持呼吸道通畅, 防止窒息。及时通知医生, 遵医嘱使用止血药、镇静药, 减少出血, 改善呼吸功能, 并备齐急救药品、物品, 随时准备抢救。严密观察生命体征及神志变化，注意咯血的性质和量并做记录。
4. 小结
随着三维适形放疗及自适应放疗技术的应用，胸部恶性肿瘤的局部控制和治愈率有一定的提高。但放射性肺炎的发生仍不可避免[18]，主要原因包括放疗自身、化疗药物及患者相关疾病史等。其中放射治疗的具体方法、剂量、速度等在一定程度上关系到放射性肺炎的发生及严重程度，且呈正相关[19]。 同步放化疗时其发生率为10% ~ 15% [20] ,化疗药物的使用使肺耐受性下降，增加放疗并发症出现的概率，尤其是放射性肺炎。放射性肺炎一旦发展到纤维化阶段, 往往不可逆转, 因此对于放射性肺炎的预防就显得非常重要。防止放射性肺炎的发生护理重点在于对症护理、呼吸道管理，掌握患者基础疾病，护士运用放疗专业技术知识对患者做好个性化的健康宣教，让患者了解放射性肺炎早期出现的症状，制订合理有效的护理计划，进行适时的护理干预,尽可能保证患者在治疗过程中的舒适度，使其配合治疗，对控制放疗的副作用及并发症的措施更加重视, 从而减轻或避免放射性肺炎的发生，使患者顺利完成放射治疗。
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论文作者:薛梅,彭易,王岚
论文发表刊物:《中华高血压杂志（综合临床）》2016年6月
论文发表时间:2017/2/28
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