【摘要】Cockett综合征合并下肢DVT是血管外科常见的临床问题，传统的手术治疗手术创伤大，术后易复发。而血管腔内治疗因其具有微创、高效等优点日益取代传统手术，目前导管溶栓结合球囊扩张，被广泛应用于Cockett综合征合并下肢DVT的治疗中，同时此种治疗方法的远期通畅率仍存在争议。就血管腔内治疗的发展历程、应用现状和前景做一综述
【关键词】Cockett综合征;下肢深静脉血栓;血管腔内治疗
【中图分类号】R543.6 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）02-0008-03
Progress in diagnosis and treatment of Cockett syndrome complicated with lower limbs DVT
Tong Le, Wang Liangshuo, Yu Liang, Shi Xiaoming.
Hebei General Hospital affiliated to North China University of Science and Technology,Vascular surgery,Hebei Shijiazhuang 050051
【Abstract】Cockett syndrome complicated with lower limbs DVT is a common clinical problem in vascular surgery. Traditional surgical treatment has great trauma and recurrence after operation. Endovascular treatment is increasingly replacing traditional surgery because of its advantages of minimally invasive and high efficiency. At present, catheter directed thrombolysis combined with balloon dilatation is widely used in the treatment of Cockett syndrome complicated with lower limbs DVT. Meanwhile, the long-term patency rate of this treatment is still controversial. The development, application and Prospect of endovascular treatment are reviewed.
【Key words】Cockett syndrome; Lower limbs DVT; Endovascular treatment
Cockett综合症又称髂静脉受压综合征（IVCS）或May-Thurner综合征。是指左髂总静脉长期受到右髂总动脉和第五腰椎压迫引起左骼静脉完全或不完全阻塞，导致左下肢静脉回流障碍和股静脉瓣膜功能不全等引起的一系列临床症状。此病的临床表现不仅有下肢慢性静脉功能不全（CVI）的表现，还常会诱发急性下肢深静脉血栓形成（DVT），表现为左下肢迅速出现的疼痛，肿胀，甚至股青肿而存在截肢风险。由于过去对Cockett综合征合并DVT乏认识，往往忽视髂静脉受压而单纯治疗DVT，导致DVT疗效不佳，继而发展为下肢血栓后综合征（PTS）严重影响患者的生存质量。随着检查手段的日益先进，下肢DVT患者中Cockett诊断率逐渐地增加。并且随着腔内介入治疗的广泛应用，导管溶栓结合球囊扩张，被应用于Cockett合并下肢DVT的治疗中。
1.Cockett综合征概述。
1.1 Cockett综合征的病因
1851年，Virchow[1]首次提出左下肢发生DVT的概率明显高于右下肢，此现象与左髂总静脉受有髂总动脉的压迫有关。
1957年，May-Thurner[2]在430例（88例胎儿）的尸体解剖中发现右侧髂总动脉骑跨左侧髂总静脉时对其造成压迫，并且大约1/5成人在骑跨处存在静脉壁增厚。May等人通过研究指出该增厚是由于右侧髂总动脉长期搏动和挤压等机械性作用引起的静脉壁中胶原层纤维细胞大量增生导致。并将这种物质称之为：“嵴”。
1965年，Cockett与Thomas详尽阐述左侧髂静脉受压的病理学改变和相应的临床表现，因此此症也称为cockett综合征。
1.2 Cockett综合征的分期
Cockett综合征临床上常常分为3期（根据病程进展）。第1期：左髂总静脉受单纯机械性压迫，导致静脉腔变窄，静脉血流可不受明显影响；第2期：持续性的机械压迫导致血管“嵴”的产生，从而引起下肢静脉回流障碍。第3期：严重的髂静脉压迫导致下肢DVT。
1.3 Cockett综合征与下肢DVT的关系
随着现代医疗手段的发展，我们发现越来越多的左下肢DVT的发生与左髂静脉受压有关，研究普遍认为左髂静脉受右髂总动脉骑跨压迫是一种正常的血管解剖走行，而不是病理变异。Oguzkurt[3]等发现在左下肢DVT患者中，其左髂静脉平均狭窄程度大于73%。左髂静脉受压，会引起髂静脉内膜的损伤及血流动力学改变，髂静脉压力增高阻碍下肢静脉回流，在凝血因子V莱顿突变、蛋白C、蛋白S缺乏、高同型半胱氨酸血症[4]及大手术后长期卧床、下肢制动等原发、继发因素作用下会出现下肢DVT。
2.Cockett综合征的诊断。
Cockett综合征在临床上与下肢DVT及下肢静脉曲张等下肢血液回流障碍性疾病关系密切，单纯的治疗下肢静脉疾病而忽略髂静脉受压往往达不到预期疗效。在处理下肢静脉疾病人群时，需要相关检查明确有无合并髂脉压迫及其压迫程度。目前的检查手段主要可分为影像学检查与血流动力学检查两大类（主要依靠影像学检查）。
2.1 影像学检查。
2.1.1彩色多普勒超声 针对髂静脉受压彩超可以测量血管管径、血流速度、及压力梯度等血流动力学指标，还可以观察血管腔外的情况。但对于肥胖患者的探查较为困难，同时操作者对腹部实施的压力对血管内径、血流速度及压力梯度均有一定影响，容易造成假阳性；针对下肢DVT的筛查，彩超因其操作简便、易重复，诊断标准明确，已被视为首选的影像学方法[5]。
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2.1.2 CT血管成像 CT血管成像的优点在于无创，用造影剂来描述血管的走形，可显示血管受压情况以及周围组织骨骼血管情况，同时还可以确定血管内有无血栓的形成，显示盆腔静脉的侧支循环。但血管造影剂有肾毒性，应用不当可能导致造影剂肾病。目前CT血管成像被作为诊断髂静脉受压的金标准。
2.1.3核磁共振血管造影 磁共振静脉成像诊断IVCS的敏感性和特异性均较高，且对患者无损伤，图像清晰。外周血管 MRA 常用的方法有2D TOF MRA 和 DCE-MRA[6]有研究表明，与血管造影比较，其无创伤，检查方便，不失为一种较好的筛选性检[7]，但MRI也存在一些不足，容易夸大脐静脉受压的程度，空间分辨率有限，不能有效的显示静脉瓣膜功能等，也有学者认为单次的MRI诊断髂静脉狭窄并不可靠[8]。
2.1.4血管腔内超声（IVUS） 血管腔内超声能够直接评估血管壁形态，明确病变的位置及病变性质，可以有效指导腔内治疗的开展：①IVUS可以明确手术的指征。②IVUS有助于指导具体手术过程和腔内器材的选择。③有助于准确选择支架的尺寸。④IVUS有助于指导支架是否扩张完全和贴壁。⑤IVUS有助于减少术中造影剂用量和射线量。可以说腔内治疗过程中具有独特的优势，但是超声导管价格昂贵，对操作人员专业知识要求较高，制约了它的发展[9]。
2.2 血流动力学检查。
在正常情况下，髂静脉和下腔静脉之间是不存在压力差的，患有Cockett综合征时，左髂总静脉受压迫导致血管缩窄引起血流动力学改变，从而使髂静脉和下腔静脉之间产生压力差。通过测量左髂总静脉受压段的远近端的压力差可以评估髂静脉的受压程度。一般认为压力差大于2cmH2O（0.196kPa），就具有临床意义[10]。
3.Cockett综合征并下肢DVT的治疗。
在髂静脉受压伴随下肢静脉回流障碍的基础上，出现各种血栓形成的诱因（如大手术后长期卧床等）将极易诱发血栓形成。且此种状况下血栓形成后，难以通过人体自身机化再通，常常导致PTS，严重影响患者生存质量。因此在清除下肢深静脉血栓同时，解除髂静脉的压迫对患者的预后极为重要[11]。
3.1 外科手术治疗
治疗髂静脉狭常用的手术方式有：
（1）Palma手术[12]：又称股-股静脉交叉转流术，对侧大隐静脉与同侧股静脉搭桥形成临时动静脉瘘增加血流量并预防血栓形成。Palma手术一般应用于髂静脉一完全闭塞同时伴下肢深静脉回流严重受阻的患者或者介入手术失败的患者。
（2）髂静脉松解术：在直视下先施行左髂总静脉粘连松解，然后在髂总动、静脉间置衬垫，以防静脉再受压。此术式常用于单纯髂静脉受压的患者。
3.2 介入手术治疗
对于Cockett综合征合并下肢DVT的患者治疗时宜尽快清除血栓，同时也要解除髂静脉压迫，针对闭塞的髂动脉要及时再通，才能较为迅速的改善患者症状，降低远期PTS发生率。近年来，经皮血栓抽吸术，配合球囊扩张和支架植入等，不仅能较快的缓解患者症状，而且能开通闭塞的髂静脉后可以很好的防止血栓再生，大大的缩短住院周期。张希全等[11]对28例Cockett综合征并发左下肢DVT患者治疗过程中，首先采用经颈静脉插管溶栓，效果明显（髂股静脉血栓溶解有效率100%），溶栓后均予以球囊扩张左髂总静脉，其中6例置入髂静脉支架。28例患者术后下肢肿胀症状均明显减轻。张红刚等[13]对82 例cockett综合征合并下肢DVT患者的临床资料进行回顾性分析，患者均采用导管溶栓治疗后，球囊扩张左髂总静脉，术后观察其82例患者左下肢肿胀明显消退（通过测量双侧小腿的周经差得出结果）。李磊等[14]回顾性分析53例Cockett综合征患者（女49例，男4例）的临床资料。其中41例表现为急性或亚急性下肢深静脉血栓形成的患者予以导管引导下溶栓+球囊扩张+支架植入术；12表现为慢性静脉回流障碍的患者予以球囊扩张+支架植入术，术后随访（平均随访时间（21±15）个月）数据统计得所有患者左髂静脉均完全畅通，急性或亚急性下肢深静脉血栓形成患者中90.2%患者血栓完全溶解。所有患者均置入支架其中94.3%的患者支架畅通。
4.结论
Cockett综合征是解剖因素长期作用的结果，其具有发病率高，病变不可逆等特点，要做到早诊断早预防。当cockett综合征合并下肢DVT时，导管溶栓联合球囊扩张、支架置入已成为广泛应用的治疗方式且早-中期通畅率及安全性较好，远期通畅率有待验证。
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论文作者:仝乐,万良硕,于亮,石晓明(导师)
论文发表刊物:《心理医生》2018年2期
论文发表时间:2018/1/26
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