西安交通大学第二附属医院神经外科 陕西西安 710004；
*现在陕西省镇安县人民医院神经外科 陕西镇安 711500
【摘 要】目的：探讨早期小骨窗开颅显微手术治疗高血压脑出血的临床疗效。方法：选取我院2004年3月-2014年3月收治的高血压基底节区脑出血患者106例，所有患者均于CT定位下行小骨窗开颅显微手术治疗。结果：106例患者术后接受综合治疗并动态复查CT，可见血肿完全或基本消失，未发生再出血。根据治疗前临床评分及GCS评分，近期疗效评定显示：优34例（32.1%），良44例（41.5%），中12例（11.3%），差10例（9.4%），死亡6例（5.7%）。10例疗效差的患者为基底节区大量出血破入脑室；6例死亡患者为双侧瞳孔散大脑疝形成，均为重型患者。结果提示轻中型患者近期疗效优良，轻中重型患者远期疗效良好。结论：CT定位早期小骨窗开颅显微手术治疗高血压基底节区脑出血是一种操作简便、创伤小、效果良好的治疗方法。
【关联词】小骨窗；早期；高血压；基底节区；脑出血
【中图分类号】R743.34 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0821-01
引言 高血压脑出血（hypertensiveintracerebralhemorrhage,HICH）是临床常见病，发病率、致残率和病死率均较高。随着社会老龄化及高血压病年轻化的日趋严重，HICH发病率不断上升。笔者采用早期小骨窗开颅显微手术治疗HICH，取得一定疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1一般资料选取我院2004年3月-2014年3月收治的高血压基底节区脑出血患者106例。入选标准，有高血压病史，出血部位基底节，出血量大于25ml，排除有严重心、肝、肾功能不全或凝血功能障碍者，既往有脑卒中病史者，脑外伤或脑血管畸形致脑出血者。其中男52例，女54例，年龄36-71岁，58例患者于发病7h内入院，48例患者于8-24h内入院。临床表现：意识清楚30例，嗜睡26例，浅昏迷40例，深昏迷10例，其中8例发生脑疝；GCS评分：3分10例，5-7分34例，7分以上62例；神经系统功能缺损：失语62例，面瘫86例，偏瘫98例；影像学表现：106例患者出血部位均位于基底节区，内囊(侧)60例，外囊（侧）46例，其中32例侵犯丘脑，30例破入脑室。血肿体积：34例小于50ml，54例50-80ml，16例大于80ml，其中2例血肿体积大于l00ml的；临床分级：采用陈衔城等制定的HICH分型标准，根据临床表现、影像学表现及全身状况综合评分：轻型33例，中型46例，重型27例。
1.2方法52例患者行气管插管全麻，54例患者行局部麻醉，30例患者于发病7h内手术，76例患者于7-24h内手术。术前行头部CT扫描定位切口，长约5cm，钻孔后扩大形成骨窗（直径约2.5cm），切开硬脑膜，以脑穿针穿刺血肿腔，确认深度及位置后，于显微镜下或冷光源吸引器引导下，循脑穿针道渐进入血肿腔，沿血肿延伸方向依次清除血肿。与脑组织粘连紧密或视线较差处凝血块可不强行吸除，术中应尽可能于豆纹动脉分支出血处电凝止血。血肿破入脑室时，脑室内血肿亦应尽可能清除。观察血肿腔无活动性出血后，贴覆止血材料，常规放置引流后关颅。于术后第一日复查头部CT，根据残余血肿体积，可于血肿腔或脑室内注入尿激酶，必要时重复操作，动态复查头部CT，一般于48-72h后拔除引流管。术后保持呼吸道通畅，应用镇静药控制烦躁，静脉应用降压药控制血压，维持在140-150/80-90mmHg。
2 结果
106例患者术后接受综合治疗并动态CT复查，可见血肿完全或基本消失，未发生再出血。1月后随访，根据治疗前临床评分及GCS评分，近期疗效评定显示：优34例(32.1%)，良44例(41.5%)，中12例(11.3%)，差10例(9.4%)，死亡6例(5.7%)，10例疗效差的患者为基底节区大量出血破入脑室；6例死亡患者为双侧瞳孔散大脑疝形成，均为重型患者。结果提示轻中型患者近期疗效优良（表1）。56例患者随访3-12月，根据GCS评分和Barthel评分，远期疗效评定显示：轻中重型患者远期疗效良好（表2）。
表1近期疗效
手术治疗HICH的目的在于清除血肿，降低颅内压，防止和减少出血后的继发病理改变，使受压的神经元有恢复的可能性[1]。
3.1手术治疗HICH后，血肿直接压迫可造成局部微血管缺血、梗阻、坏死，血肿分解产物的毒性作用使周围脑组织发生水肿、变性和坏死，且随着病程进展而逐渐加重。HICH后20-30min血肿形成，3h内血肿周围尚未出现水肿，6-7h后水肿出现，血肿周围脑组织坏死，出现不可逆损害，12h后达到中度水肿（水肿／血肿=212.2%)，24h后达到重度水肿（水肿／血肿=305.0%）[2]。基于以上原因，早期或超早期进行手术治疗，能够清除血肿，解除血肿对周围脑组织的压迫，阻断出血后红细胞分解、脑组织水肿等一系列继发病理改变所致的恶性循环，是提高患者生存率、改善患者预后的关键。HICH手术主要包括大骨瓣开颅或小骨窗开颅清除血肿和穿刺抽吸血肿两种方法，后者是在CT定位或立体定向技术引导下准确穿刺抽吸血肿。骨瓣开颅清除血肿是治疗HICH的传统手术方法，手术于直视下清除血肿，止血确切。近年来，小骨窗开颅清除血肿亦得到较多应用[3]。
HICH患者预后与入院时GCS评分、血肿体积、扩展方向、是否破入脑室、手术时机等有关。术前血肿量大、脑疝形成或术中脑组织塌陷不明显、脑搏动差、水肿较严重患者应及时扩大切口及骨窗，必要时去除骨瓣，以利减压，挽救生命。术后还应注意全身各脏器功能，防治并发症，以期取得更好的疗效。
参考文献：
[1]赵继宗，神经外科手术精要与并发症[M]北京：北京大学医学出版社，2004:2007-2008
[2]潭源福，黄福鸿，梁裕盛，等。小骨窗直视下清除高血压性脑出血[J]，中国临床神经外科杂志2003，8(5):370-371
[3]孙克华，卢亦成，傅华，高血压脑出血的诊疗进展和预后评价[J】，中国微侵袭神经外科杂志，2004，9(9)：429-432
论文作者:李向忠*,李银,师蔚
论文发表刊物:中医学报》2015年9月
论文发表时间:2015/10/21
标签：血肿论文; 患者论文; 脑出血论文; 疗效论文; 基底论文; 脑室论文; 高血压论文; 中医学报》2015年9月论文;