（广州医科大学附属第一医院血液科 广东 广州 510120）
【摘要】 目的：探讨血液科患者静脉治疗用具的选择及临床应用，化疗药物由于渗透压与PH值不同，对静脉有不同程度的损伤，为保证化疗的顺利进行,必须正确使用和保护静脉,确保患者安全。方法：选取我科2018年1月—2019年1月收治的153例化疗患者作为研究对象，其中115例患者停留PICC管，35例CVC管、3例患者采用输液港，对其中心静脉导管进行管理，注意并发症的观察和处理。结果：出现1例PICC管淋巴液渗漏，1例PICC管静脉血栓，1例CVC管静脉血栓，无出现穿刺口处感染和导管内相关感染，无出现意外拔管。结论:血液科护士必须具备良好的职业素养，规范使用输液工具及维护，增强输液安全意识，熟练输液操作技能，中心静脉置管成为血液科患者治疗和抢救的关键技术。
【关键词】 护理；静脉输液；患者安全
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）32-0124-02
静脉输液是一种较快速达到药效，将大量液体、电解质或者血液静脉注入体内。具有普遍性、技术性和专业性的治疗方式[1]，因注射的部位与输液的不同，可分为外周静脉输液、中心静脉输液、高营养输液(TPN)与输血。因为静脉输液的广泛应用，发现存在的一些安全隐患，对存在的安全问题进行原因分析，制定防范措施。调查显示79.1%～95%的患者都会接受静脉输液治疗[2]。2016年出版的输液治疗实践标准E53以循证为基础，以最新临床研究为依据，更新了输液理念，在临床更具实际操作指导意义[3]。中心静脉输液是血液病治疗中最常用、最直接有效的临床治疗手段。所以血液病患者根据病情选择适宜的输液方式，不同的中心静脉输液方式各有利弊，合理的选择治疗用具保证患者安全。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取血液科2018年1月—2019年1月收治的153例血液肿瘤化疗患者作为研究对象，（1）均符合相关诊断标准，并获得明确诊断，（2）首次化疗者，（3）年龄≥18岁，（4）无感染、无意识障碍者；153例患者中115例患者停留PICC管（男68例，女47例，急性白血病86例，淋巴瘤20例，其他疾病9例），造血干细胞移植患者35例停留CVC管，3例输液港。对其中心静脉导管进行管理，注意并发症的观察和处理。
1.2 方法
1.2.1合理选择静脉输液工具 目前血液科患者，首先对接受输液的患者无害：停留的中心静脉输液管道做到保护静脉，减少感染等并发症，能有效留置至治疗结束，减少院内交叉感染，减少医务人员的意外事故，减少针刺伤，减少血污染等使用合理的收集工具，在选择穿刺工具之前，需要对治疗方案、治疗持续时间、患者的基本病情的情况、操作者能力以及可获得护理支持的资源等进行评估。减少置管期间出现感染、静脉血栓、空气栓塞、静脉炎、导管脱落或堵塞等导管相关并发症发生率[5]，血液科患者正确的输液工具意味着成功的开始，输液工具首先要符合病人的需求，是全程中最为有效的输液通路，保证所有治疗方案的需求，且保护医务工作者与患者安全，最少的侵入性治疗，保护静脉满足风险、利益的评估安全、有效。
1.2.2化疗药物引起静脉损伤的机理 不同化疗药物的细胞毒性对静脉的损伤程度与以下因素有关：药物的PH值、渗透压、输注时间、速度、材质、型号、静脉粗细等。
（1）化疗药物PH值不同，对静脉损伤程度不同，PH是衡量液体酸碱度的指标，正常值为7.35～7.45，PH＜5或PH＞9时，外周静脉会发生严重的静脉炎；PH=2或3，细胞会马上死亡；PH=4，细胞存活10分钟；PH是引起外周静脉炎的主要因素[6]。
（2）输液速度与时间，化疗药物静滴的速度及时间对血管损伤息息相关，不同的化疗药物静滴速度与时间有各种要求，有些化疗药物要求快速静脉滴注，如泽菲、健择、环磷酰胺等，有些化疗药物需要持续静滴24h，持续泵入24～48小时等，所以需要选择良好的中心静脉导管进行化疗。对患者安全负责。
（3）PICC管采用巴德公司4Fr规格，硅胶材质的PICC导管，穿刺部位为贵要静脉、头静脉或肱静脉，置管深度平均39cm，到达上腔静脉，经X线摄片示导管尖端位于T6～T8。置管时间3～12个月，平均5.5个月。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆需要化疗的患者进行中心静脉置管，适宜选择较粗的血管进行置管，血流速度快，较少静脉炎的发生。
1.2.3血液科常用中心静脉输液工具的种类
（1）深静脉导管（central venous catheter，CVC）深静脉置管是将导管经皮肤穿刺留置深静脉腔内，包括股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉，须临床医生留置，血液科患者进层流室进行造血干细胞移植前，须停留锁骨下或颈内静脉CVC管，如果有上腔静脉阻塞或有肿瘤压迫等禁忌上腔静脉置管的患者，同时需要进行化疗，首选股静脉置管，症状缓解后选择停留PICC管， CVC管的留置时间一般不应超过4周，穿刺后需要通过x线确定导管尖端位置，常用的导管固定方法为缝合和敷料固定，
（2）外周中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）作为患者的一条安全、无痛、留置时间较长可达1年，在临床上广泛应用于血液科化疗患者及中长期输液患者，PICC是可以由护士独立操作的中心静脉置管技术，现临床上在B超引导下，其优点穿刺成功率高，带管时间长，方便患者生活、简单运动，易于护理等。成为目前血液科患者欢迎的静脉治疗工具，PICC管出院时可带回家，可以减少频繁静脉穿刺的痛苦，又可以满足间歇性治疗的需要，可用于血样采集。
（3）输液港（port）
输液港是埋植于人体内全置入式的闭合静脉输液装置，是通过皮下植入的港体连接导管建立的中心静脉通道。临床医生在手术室执行，并对外周血管无要求，输液港适用于长期间歇性治疗，输液港地优点（与PICC、CVC相比）-特别适用于维护不便的区域，治疗间歇期，每个月对输液港用肝素盐水进行冲洗，患者日常生活不受限制，无需换药，无需敷料包裹，患者可以洗澡，游泳等；受到女性患者的欢迎，感染几率更低；无裸露部分，生活质量得到改善，由于技术含量高，材料昂贵，后期维护成本较高。
1.2.4静脉输液辅助工具的选择与应用 敷料的合理选择与更换周期，美国INS编写出版的((输液治疗护 理实践标准》(2016版)中规定应使用 无菌敷料持续地覆盖在输液工具上[4]。导管的固定建议采用透明敷料，正压冲管及更换一次肝素帽/无针输液接头[5]，每周更换一次，每次输液冲管时一定抽回血，确定导管在血管内，才能使用，如果敷料的完整性受到破坏，如出汗较多或淋浴时使敷料变得潮湿、有渗出液或血液、敷料卷边、穿刺口红等存在穿刺部位感染的症状和体征时，应立即更换。如渗血或渗液，穿刺口用纱布块按压常规每48h更换1次，穿刺点的消毒推荐使用氯己定溶液作为首选的皮肤消毒剂。
1.2.5导管并发症处理
（1）静脉炎 PICC管穿刺首选贵要静脉，CVC管穿刺可选择颈内静脉，锁骨下静脉，股静脉，穿刺动作尽量轻柔，严禁粗暴操作，穿刺口尽量小，一次成功，24小时后鼓励患者置管肢体进行握拳功能锻炼，如静脉炎出现后，指导患者抬高患肢，对穿刺点上方使用双柏散加蜂蜜外敷6h～8h，使用喜辽妥外涂处理，效果显著。
（2）导管相关性感染 操作过程中遵循无菌原则，置管时采用最大化的无菌屏障、首选氯己定作为皮肤的消毒剂，减少感染的风险。
（3）导管滑出、滑脱、断裂 医护人员要保证导管送管方法、导管固定和封管方法必须正确，不使用高压注射或暴力冲管，每天进行检查，如果出现导管断裂或破裂的，及时将导管远端血管进行压迫，及时进行血管介入将断裂导管取出。
（4）导管静脉血栓 以预防为主，置管前查看患者的检查结果进行分析，给予提前干预，如患者诉局部皮肤红、肿、痛、皮温升高，触之有条索状，臂围改变，首先行血管静脉彩超确诊，予PICC管上臂使用双柏散加蜂蜜外敷6h～8h，直至症状消失。禁止冷、热敷、按摩。出现静脉血栓可暂时不用拔除管道，先溶栓治疗，两周后复查彩超。血栓溶解后导管可以继续保留。如同时出现导管相关性感需拔除导管，至少溶栓治疗2周后才能遵医嘱执行拔管。
（5）淋巴液渗漏 置管后1～3d出现穿刺点渗液，色澄清或呈淡黄、量少，进行血管超无异常，按照PICC维护流程进行维护，采用无菌小方纱压迫穿刺点，妥善固定导管，纱布潮湿时及时给予更换，无潮湿隔天更换1次。最后给予拔除。
2.结果
静脉输液工具是医院治疗抢救患者的一个重要手段，医护人员能够及时发现、及时处理相关导管并发症，预后良好，极少有并发症，2018年血液科出现1例PICC管淋巴液渗漏，1例PICC管静脉血栓，1例CVC管静脉血栓，无出现穿刺口处感染和导管内相关感染，无出现意外拔管。
3.讨论
PICC管是目前血液科治疗过程中常用的输液工具。作为一名血液科的专科护士在正确执行医嘱确保化疗药物按时按量为患者输注的同时保护患者血管防止化疗药物外渗，减轻化疗并发症、保证化疗用药安全也是血液科优质护理服务工作的重点之一，做好化疗药物外渗的预防及护理是每个护理人员的职责，使患者安全顺利的完成每个化疗过程，最大程度的减轻患者痛苦从而提高护理服务质量，增加患者对护理工作的信任度和满意度。
【参考文献】
[1]杨雪春.临床静脉输液方式选择的研究发展[J].西南国防医药，（2013），02.050.
[2]石英.中心静脉置管在临床应用中的观察与护理[J].临床医学，（2014），2.27
[3]张敏，何华，张亚婷，等.陕西地区部分医院静脉输液工具使用及维护的调查与对策[J].护理研究，2013，27(6):1575-1577.
[4]李春燕.美国INS2016版《输液治疗实践标准》要点解读[J].中国护理管理，2017.17(2):150-152.
[5]雪梅，陶海燕，刘锦峰，等.无针接头在传染患者静脉输液中的应用体会[J].实用临床医药杂志，2013，17(12):57-58.
[6]吕卫红，洪素艳.纱布加压在PICC导管穿刺点渗液中的应用[J]，基层医学论坛，2019（23）6.
论文作者:黄海峰,黄爱玲,朱丽影
论文发表刊物:《医药前沿》2019年32期
论文发表时间:2019/12/11
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