王双
黑龙江省牡丹江市第一人民医院 157000
摘要：目的：探讨经内镜ERCP治疗胆总管结石的有效护理方法。方法：回顾性分析我医院2016年10月～2017年10月，经内镜行ERCP治疗胆总管结石的60例患者的临床护理资料，总结护理经验，提高护理水平。结果：本组60例患者中56例ERCP成功，成功率93.3%。3例因十二指肠憩室、1例因插管失败终止操作，转外科手术或上级医院治疗。结论：ERCP是诊断和治疗胆总管结石首要方法，熟练的术中护理配合和完善的围手术期护理是ERCP成功的重要保证。
关键词：ERCP；胆总管结石；护理
内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）术是在十二指肠镜直视下将导管从十二指肠乳头插入，通过造影剂的填充，X线下显示胰胆管系统，在此基础上行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、取石、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术等治疗，具有创伤小、恢复快、可重复、疗效肯定等优点[1]，在临床备受推崇。同时对护理质量提出了更高的要求。研究表明，完善的术前准备、熟练的术中配合及全面的术后观察，有助于检查及治疗的顺利进行，最大程度的避免并发症，减轻患者的生理痛苦[2]。为提高护理质量，更好地为患者服务，我们回顾性分析了我科60例行ERCP术患者的临床护理资料，现总结如下。
1一般资料
2016年10月～2017年10月，本组入选的60例患者中男性32例，女性28例；年龄52-75岁，平均（63.5±12.5岁）；临床表现为腹痛、黄疸、发热等，经肝功、腹部彩超、胆道贺词水成像确诊为胆总管结石，直径0.6cm-2.0cm，符合ERCP手术适应症。
2 护理方法
2.1术前护理
（1）术前器械准备：备好十二指肠镜、十二指肠乳头切开刀、亲水导丝、机械碎石网篮，取石网篮，气囊导管，扩张球囊，取石球囊，支架推送器，胆道金属及塑料支架，鼻胆管，鼻胰管，胰管塑料支架，心电监护仪，输氧设备，血氧饱和度监测仪等。（2）术前完成血淀粉酶、凝血功能、白细胞计数、梅毒、人免疫缺陷性抗体、乙肝、丙肝检查。（3）做好碘过敏试验，术前30 min肌注654-2 10mg，安定10mg，杜冷丁50mg，术前先含服2%利多卡因胶浆20ml，1min左右后再吞服。在患者右上肢建立一条静脉通道留置。（4）造影剂一般采用76%复方泛影葡胺加生理盐水稀释至25%，每30ml加庆大霉素8万单位，1∶10000的肾上腺素。检查仪器处于备用状态，X线屏调到最清晰，调试好高频电的强度。（5）患者术前8 h禁食，术前4 h禁水[3]，穿着不宜太厚，去除义齿和金属饰品以适宜摄片。
2.2 术中护理
（1）患者采取左侧卧位，左手臂置于背后，内镜进入十二指肠后再取俯卧位，头偏向右侧，以利术者操作。协助患者咬好口圈，防止患者因恶心反应时口圈脱出。（2）医生将十二指肠镜插至十二指肠降部，切开刀对准乳头口11点方向，可先在要通过导丝的腔道内灌住2-5ml生理盐水，以便导丝通过进顺畅，护士右手拇指和食指采用捻线的方法送入导丝，并根据医师的要求不断调节导丝的位置和方向，要进导丝时，动作要快、稳、准。不可用力，防止导丝刺破乳头上端皱襞，影响插管成功率。如有落空感时，可将导丝插入5 cm同时医生看X线透视，观察导丝是否到合适位置。护士在X线下可缓慢推注造影剂造影，直至胆管显影。（3）造影前先将切开刀在乳头口外排净气泡防止造影时分辨不清结石和气泡影响治疗。造影后根据石头的大小给予乳头切开。再用球囊顺着导丝进入结石后上方，打开气囊调节合适大小，并将石头拉出。操作时观察球囊是否过大，防止球囊过大将乳头口撕裂出血。（4）用取石篮时医生将取石篮送到结石后上方时护士缓慢打开取石蓝，防止开取石蓝时将石头推入肝内胆管。
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2.3 术后护理
（1）生命征监测：24 h心电监护，观察血压、脉搏、体温及氧饱和度。观察腹部有无腹痛、腹胀、肠鸣音。（2）饮食护理：术后禁食，在血淀粉酶正常后开始进食少量米汤，如无异常可食少量清淡饮食，原则是少量多餐，进低脂易消化、无刺激的食物，如有腹痛腹胀等情况停止进食，告知医生。（3）鼻胆管护理：术后留置鼻胆管不仅能直接引流出感染的胆汁，消除胆胰返流，而且便于胆道冲洗和术后胆管造影。鼻胆管固定好，防止脱管，保持引流通畅、观察颜色及体量，并记录。查血淀粉酶直至正常。发现上述任何一项指征异常都要报告医生，及时处理预防术后医源性胰腺炎等并发症的发生。
3结果
本组60例患者中56例ERCP成功，成功率93.3%。3例因十二指肠憩室、1例因插管失败终止操作，转外科手术或上级医院治疗。
4总结
ERCP是胰胆管疾病常见微创治疗手段，熟练的术中护理配合和完善的围手术期护理是ERCP成功的重要保证。我们在临床实践中对并发症的护理有以下体会：（1）急性胰腺炎：是ERCP最为常见的术后并发症，发生率为1%-9.8%［4］。致病因素主要有两方面，一方面是病人胆胰壶腹括约肌基本功能出现障碍、高龄以及存在着胰腺炎既往病史等。另一方面是医师操作因素，即多次执行胰管显影操作、多次插管以及插管操作程序困难等。通常情况下，胰管插管环节的深度较大会使机体壶腹部、胰管等器官受损，从而导致胰腺出现急性的炎性反应。同时，如果在胰管中注入大量造影剂，就会产生较大压力，使机体腺泡、胰管上皮等器官受损，在高压注射或快速注射的情况下均会诱发胰腺炎[5]。为此，术后护理应严密观察患者腹部情况，关注有无腹痛、腹胀和恶心、呕吐现象，监测血淀粉酶、尿淀粉酶是否异常，如果有异常，应禁食水、留置胃管行胃肠减压，准确记录24h出入量，加强基础护理，按医嘱常规应用生长抑素和抗生素。（2）穿孔：可致穿孔的因素包括乳头括约肌切开、管壁内注射造影剂、操作时间过长，首发症状是上腹部疼痛，可向背部放射并逐渐加剧，但穿孔在后腹膜，早期诊断比较困难，CT可特征性地显示十二指肠周围积液和后腹膜积气。如出现穿孔，遵医嘱可先保守治疗，禁饮食，持续胃肠减压，应用抗生素，密切观察病情变化，若症状不缓解保守治疗失败，应行手术治疗。（3）出血：EST术中和术后均可发生出血，术中的出血容易发现，并可以通过电凝、喷止血药物、止血夹夹闭等方法进行处理。但术后的出血可能比较隐匿，需要仔细观察。如果患者术后出现呕吐咖啡样胃液、伴面色苍白、四肢发冷、心率加快、血压下降、腹痛、腹胀、腹膜刺激征、发热。护理人员通知医生后给予患者氧气吸入、心电监护生命体征、嘱患者卧床休息，遵医嘱急查血常规，了解失血程度，腹部CT检查可见腹膜区域积气、局部积液。遵医嘱立即给予止血药物治疗。观察有无腹痛和排泄物颜色、性状、量。早发现、早诊治是防治术后并发症的关键。
参考文献：
[1]王春秀.胆管疾病内镜治疗常见并发症的观察及护理[J].护理学杂志，2005，20（1）：36-37.
[2]肖茂林，等.内镜下逆行胰胆管造影术后胰腺炎相关危险因素分析及对策[J].中国内镜杂志，2013，19（06）：624-627.
[3]吴国栋.ERCP术后急性胆囊炎的临床特点及诊治[J].第三军医大学学报，2013，35（13）：143.
[4]李雅洁，杜勤，黄智铭，等.经内镜逆行胰胆管造影并发症的防治.实用医学杂志，2008，24（5）：777-779.
[5]高永平，等.经内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的原因及护理[J].河北医药，2013，35（07）：1110-1111.
论文作者:王双
论文发表刊物:《健康世界》2018年6期
论文发表时间:2018/5/28
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