供给诱导需求：医疗改革中被忽视的问题，本文主要内容关键词为：诱导论文,医疗改革论文,需求论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：D630.1文献标识码：A文章编号：1672-433X(2006)03-0112-04
在传统经济模型里，消费者是最高统治者，消费者需求决定物品和服务的种类、数量。但是，医疗服务市场有需方被动而供方垄断的特殊性。由于患者对医学知识缺乏，只好把诊疗的决策权交给医生，医生既是顾问又是服务提供者，供方医生对医疗服务的利用具有决定作用，能左右消费者的选择。因此，如果医生具有自身经济利益，就可以创造额外需求，即供给诱导需求或供方创造需求。
由此可见，供给诱导需求是医疗服务领域购买者和销售者互动过程，也是整个医疗服务领域中的重要特征。也许最为重要的是，医生能够诱导需求直接影响着医疗服务市场的竞争。这暗示着，尽管也有许多其他原因造成医疗费用增长，但是，“医生诱导需求的问题直指当今医疗政策主要争论的心脏[1]。无疑，从供给诱导需求的形成和控制机制，反思我国医疗改革，可以更好地认识我国医改中存在的问题，并为未来的改革提供方向。
一、我国医疗服务中的供给诱导需求
（一）供给诱导需求的表现。
所谓供给诱导需求，是指医疗服务主体（特别是医生）为了自身目的而在给患者诊治过程中提供了超出疾病实际需要的过度服务的行为。在我国，人们往往称之为过度医疗，或者过度服务。就供给诱导需求的表现形式，可谓五花八门。但目前主要表现为过度检查和过度用药。
1.过度检查。过度检查被人俗称为“撒大网捕小鱼”或称“高射炮打蚊子”，它指的是这样一些现象：明明通过医生的临床检查就可以明确的诊断，却使用实验室检查；通过一项检查就可以明确诊断的问题，却采用了多种检查手段；可以通过简易的检查手段，却用了高级的、昂贵的检查手段；同时，对于转诊病人或者复诊的病人，还采用了重复的检查；等等。总之，这些检查没有必要，对于疾病的诊断而言，显得多余。
卫生部规划财务司副司长于德志曾指出，“近两年医疗费用中增长最快的是检查费用，以每年20%以上的速度递增，每年有100多亿资金投入用于购买高精尖设备。”在检查费用持续增高的同时，各种检查的指针却被一再放宽。据雷海潮等人的一项研究证实：在CT使用中，有16.3%的检查是不必要的。这些患者本可以利用收费较低的检查而不会影响诊断质量[2]。据统计，我国CT扫描检查显阳率仅为10%，而世界平均水平为50%[3]。
2.过度用药。过度用药主要指这样一些现象：本来不需用药的，却使用了药物；能用基本药物治愈的却使用了价高的新特药；一个疗程能够治愈的却开了几个疗程的药；本来药物可以治疗的却用针剂或用静脉输液代替肌注；等等。
药物在医疗费用中的比例在1995、2000、2003、2004年分别占64.2%、58.6%、54.7%和52.5%。而在大多数国家仅有15%-40%。在过度用药中，最为突出的表现就是抗生素的不合理使用。据1997年一项全国性调查显示，我国一、二、三级医院住院病人抗生素使用率分别为90%、80%和70%，小医院中几乎所有住院病人都使用抗生素。WHO（世界卫生组织）同期数据是30%，美国20%。2001年全国感染监控网对178家医院截面调查，抗生素使用率达56.9%，住院病人抗生素使用率高达80%，其中合理使用比例＜50%～60%[4]。
（二）供给诱导需求的危害。
1.医疗费用增高。供给诱导需求的一个直接后果就是导致医疗费用增高。据卫生部《2005年中国卫生统计提要》显示，门诊人均费用从1995年的39.9元增加到2004年的117.7元。出院者人均费用则从1995年的1667.80元上升到2004年的4283.70元。而在卫生部属综合医院，2004年的门诊人均费用和出院者人均费用则分别达到了234.8元和12414.80元。
在快速增长的、高企的医疗服务价格面前，多数社会成员（包括相当多农村人口以及部分城市居民）的医疗服务需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。卫生部公布的第三次全国卫生服务调查数据显示：我国约有48.9%的居民有病不就医，29.6%应住院而不住院。医疗卫生支出已经成为了家庭食物、教育支出后的第三大消费。并且在很多地方出现了“因病致贫”、“因病致困”的现象，这与我国经济和人们生活水平的稳步提高，显得极不相称。这种现状使人们对医疗体制改革感到不满。
2.医源性疾病增加。诱导需求产生的过度服务不仅浪费了资源，加重了患者负担，更可怕的是给人们的身体造成了伤害，产生各种医源性疾病。这种医源性疾病可以通过检查、用药等诸多环节发生。比如X线、同位素扫描检查等，均会对人产生放射性损伤；各种造影剂以及介入诊断使用的导管、插管、纤维内窥镜等，都可对人体造成伤害；就连普遍认为非常安全的B超检查，目前医学界也已经有人提出它可能给人体带来负面影响。
就用药而言，也会产生医源性疾病，甚至导致死亡。据世界卫生组织公布的资料，在全球每年的患者死亡病例中，约有1/3是因药物不良反应引起的。《青年时报》2005年11月3日消息说，我国每年5000多万住院病人中，至少有250万人是因药物不良反应而入院治疗，其中50万人属严重不良反应，因此致死人数每年约有19.2万人，比各种传染病致死人数高出数倍，是每年交通事故死亡人数的2倍。
总之，供给诱导需求不仅使医疗费用持续猛涨，并严重地损害了社会公平，给我国医疗服务保障体系的建设工作带来了巨大阻力。
二、供给诱导需求的成因分析
供给诱导需求是医疗服务领域的重要特征，但并不意味着在所有的制度环境中都会产生供给诱导需求问题。供给诱导需求的形成是由医患互动的特点和特定的制度相互作用的结果。
（一）医患互动的特点。
1.信息不对称。信息不对称是指在交易中，任何交易的一方比交易的另一方更了解该交易信息。尽管信息不对称几乎是所有交易活动中不同程度存在的一个共同问题，但是，在医疗服务领域，医生和患者之间的信息不对称可能比大多数别的交易活动更为突出。信息不对称在医生提供医疗服务过程中非常广泛而且重要，此类信息不对称深刻地影响着双方的行为。从患者的角度来看，就医过程中一个显著特征就是消费者对价格和产品的“无知”[5]。消费者的这种“无知”具体表现在：不知道医生的实际能力、水平和职业道德、收费价格、以及对疾病的诊断、治疗手段和效果等诸多专业领域。而与此同时，作为经过多年专业训练的医生，拥有比患者多得多的有关疾病、治疗方法、预期效果等相关知识。也正因如此，我们在生病之时才寻求医生的专业帮助，相信医生作出的诊疗决策，把疾病的诊断和治疗决策权委托给医生，怎么诊断、怎么治疗都听从医生的决策。
2.医疗需求缺乏弹性。尽管医生拥有信息优势，可以不动声色地对患者进行诱导。但是医生能否成功实施诱导需求的行为最终取决于患者的同意并且购买。而患者做出是否同意医生的决策时所要考虑的重要因素就是医疗服务价格，面对着诱导需求产生的过高的价格，患者是否会接受呢？这涉及到医疗服务的需求弹性，而卫生保健需求弹性的核心是价格弹性[6]。
需求的价格弹性又称需求弹性，是指价格变动的比率所引起的需求量变动的比率。或者说，价格弹性乃是价格变动1%所引起的需求的百分比变化。与一般商品相比较，医疗服务的需求弹性非常小。一方面，与其他商品相比，医疗服务的替代品要少得多。另一方面，健康、减少身体痛苦和生存同别的任何事务相比都具有特殊的无可比拟的价值。当患急性病、因病影响工作，或者疾病使人产生对死亡的恐惧的时候，健康就显得尤其重要。也正因此，为了治病，很多人倾家荡产也在所不惜。以至于出现了“因病致贫”、“因病致困”的社会现象。医疗服务的需求价格缺乏弹性的特点为患者接受医生的诱导需求也提供了必备条件。
3.医疗服务质量的不确定性。以上两个特征基本上就可以使医生成功诱导需求。可是，诱导需求毕竟是一种违反了医学伦理和社会规范的行为。一旦事发，医生的声誉可能会受到负面影响，如患者可能流失、社会的唾弃等。所以，出于风险规避的心理，医生即使有能力诱导需求，但是也要避免因诱导行为而被发现的风险。但医疗服务的第三个特点，却在相当程度上，使医生有效地为自己的机会主义行为开脱、从而绕开可能遇到的风险。这个特征，就是医疗服务质量具有不确定性的特点。
诺贝尔经济学奖获得者肯尼思·阿罗认为，“相较于其它的重要商品而言，医疗服务的产品质量也许具有最大的不确定性”[7]。在医疗服务选择过程中，普遍存在着疗效、及因此导致的医疗技术有效使用的不确定性……一定的诊治手段与疾病之间的关系无法得到精确的说明，也很难区分不同诊治手段的医疗效果[8]。
同时，就病人流失的风险来看，由于存在以上两个方面的不确定性。患者很难发现医生是否提供了诱导需求。即使在就诊中因为诱导需求花费了更多的成本，他还可能片面地通过价格判断服务质量。这样就会使真正收费更高的医生吸引了更多的患者。
（二）制度原因。
综合以上三个方面的特点来看，在医患互动过程中，医生特有的“技术专权”可以诱导患者接受更多的服务。但是，仅仅具备诱导需求的能力并不意味着医生就会诱导需求。就像其它社会主体在由现实制度所赋予的制度条件中活动一样，医生也在既定的制度框架内追求效用最大化。人类行为存在着基本规律，即：行为是成本——收益比较的结果。只有当预期收益＞预期成本时，人们才会采取某一行为。由于制度在很大程度上决定着人们如何实现其个人目标和是否能实现其基本的价值[9]，诱导需求行为的发生，说明现有的制度结构下，诱导需求的收益大于成本，使之有利可图。
1.利益激励。由于我国政府对医院的投入是一种“给政策”、不给或少给“经费”的补偿模式。医院的运作经费、甚至医生个人工资都是通过市场获得经费的补偿。这种政策下，医疗服务收费的多少就直接关系到医院的生死存亡和医院管理者的“政治前途”。所以，大多数医院都实行院科二级分配工资制。这样的制度安排直接把医生的收入与其医疗服务活动紧密地联系在一起了，使诱导需求成为直接增加医疗服务提供者个人效用的行为。
更为重要的是，医生职业的人力资本投入比其他很多职业都要高得多。他们对于较低的收入补偿本来就有一种相对剥夺感。于晶波等人曾经对山东和四川两省的三级公立医院临床医生（598名）的收入满意度和期望收入等内容进行过问卷凋查。结果发现：就其月平均2116.68元的收入水平，有83.5%的医生认为，与其他行业相比，自己目前的收入偏低。与自己的技术和劳务价值相比，更是有93.7%的医生认为自己目前水平偏低。其中，531名医生期望的收入水平是目前收入的2.31倍，也就是4889.53元。对于如何提高自己的收入，有75.5%的医生选择增发奖金的途径提高收入[10]。在这种心态下，医生通过诱导需求增加自己收入的激励水平更加高涨。
2.控制失控。中国广泛存在的卫生服务提供者诱导需求的现象不能完全归咎于私营部门的增长和公立机构更加直接的经济激励机制。另一个起作用的因素是政府初衷良好但最终被证明存在缺陷的定价措施。
在我国把医疗机构“推向市场”的同时，也对绝大多数医疗服务项目的价格实行了政府指导价，特需服务和高技术服务可以按成本定价。表面看来，我国90%的医疗服务项目的成本高于收费标准[11]。但是，由于医生具有“技术专权”，他们能够有选择地使用这些医疗服务项目，不提供或少提供亏本的项目，而是多提供能够盈利的服务项目和开大处方。特需服务价格有利可图，那么就用特需服务代替基本服务。如高技术服务（如CT扫描）收费标准高于成本，而基本服务（如X线检查）收费标准低于成本，医院更倾向于用高技术服务代替一般服务，而较少考虑其必要性。这也正是为什么我国的高技术医疗设备越来越多的主要原因之一。这样不仅不会亏损，还会在诊疗人数减少的情况下，实现收入增长。同时，根据我国以药养医的政策，药品平均加成率为20%，其盈利不低于15%。在这种经济激励机制下，医院不是完全从病人的需要出发，而是尽可能提供更多、更贵重的药品。
可见，依靠行政手段控制价格不仅没有降低价格，相反，使医疗费用的价格向着“畸高”方向发展。可以说，正是由于诱导需求的存在，使得我国一次次的药品降价行动没有从根本上降低医疗费用，这种控制的结果，只会进一步扭曲医疗服务价格。按照这种逻辑，可以想象，医药分离可能会降低药价，但是很难降低医疗费用。因为只要有一点点的获利“缝隙”，都将是诱导需求作用的对象。
3.监管失灵。信息不对称的特点不仅仅存在于医患互动之中，而且也存在于医疗服务提供者与监管者的互动之中。由于医疗服务的标准和诊治效果难以界定和度量，医疗行为难以标准化、程序化、规范化。所以医疗服务消费的兼管也很难奏效。
综上所述，由于医生提供的医疗服务过程中存在信息不对称、医疗需求缺乏弹性和医疗服务质量不确定性的特点，使得医生不仅能够诱导患者的需求，而且也很难通过制度对之加以约束和控制。也正如笔者在访谈过程中所听到的那样，“只要（医生）愿意，总有办法让患者为我发奖金，除非他们不来，除非我不想”。
三、对策思考：激励型医疗服务制度
当前，我国医疗服务领域存在的供给诱导需求行为泛滥，说明我国现行的医疗服务制度存在一定问题。这提醒我们，在未来医疗改革设计中，我们不得不对医疗服务的基本特征加以重视。按照我国现行的完全漠视供给诱导需求的改革思路，等待我们的可能是又一个“医疗体制改革基本不成功”的结论。
尽管医疗服务具有供给诱导需求的特点，但是它也不是一个必然存在的问题。从纵向考察，在我国传统的医疗服务制度中，供给诱导需求就不是一个引人关注的问题。从横向上考察。到了20世纪80年代中期以后，随着健康维持计划在美国的展开，需求诱导就不再是一个紧要的问题了。即使医生能够诱导需求，当按人头或工资基准支付之时，他们也没有金钱激励去这么做了。这说明，通过制度可以控制供给诱导需求的行为。医生诱导需求的行为是否发生，取决于制度。
由以上的分析，我们也可以看出，通过患者自身、强制性的行政手段都无法控制供给诱导需求。当然，在我国市场化改革逐步深入的今天，也不可能回到过去，运用传统的医疗服务制度对之加以控制。解决供给诱导需求的关键在于创造一种多方利益相容的激励制度结构。这种制度能够引导人们在追求自身利益的同时，也有意识、无意识的满足他人的利益。事实上，医疗服务领域所涉及到的主体——患者、医生和政府之间博弈的本质问题也就是激励[12]。其中，政府制定的满足医患激励相容的医疗服务制度至关重要。
收稿日期：2005-12-25