（衡阳县人民医院 湖南衡阳 421200）
摘要：目的 探讨手术治疗和保守治疗两种治疗方法在治疗老年肱骨近端Neer3，4型骨折的临床效果。方法 回顾我科2013年12月至2016年6月所收治的46例肱骨近端Neer3，4型骨折老年患者资料，男9例，女37例；年龄60-94岁，平均71.4岁；其中24例患者采用手术治疗（手术治疗组），22例患者采用保守治疗（保守治疗组）。对两组患者接受治疗后随访各功能恢复等方面的情况，并进行比较。结果 两组患者在接受治疗后，治疗组患者切口均I期愈合。两组患者在治疗之后，术后出现骨折不愈合的患者共有1例，该患者为保守治疗组患者；术后出现内翻畸形的患者共有3例，其中保守治疗组患者有2例，手术治疗组患者有1例；术后出现肱骨头缺血性坏死的患者共有1例，为手术治疗组。在这几方面，手术组患者与对照组患者之间差异均不具统计学意义，即P>0.05；对患者肩关节功能恢复情况采用Constant-Murley评分，手术治疗组患者的评分为（66.8±11.8）分，保守治疗组患者的评分为（64.7±9.9）分，两组相比之下差异不具统计学意义，即P>0.05。结论 对于肱骨近端Neer3，4型骨折老年患者来说，使用切开复位锁定钢板内固定手术治疗可以获得良好的疗效，但其治疗效果并没有明显优于保守治疗，相对于手术的风险以及考虑到老年患者大多不愿接受手术治疗的情况来说，保守治疗可能会更适合老年肱骨近端Neer3，4型骨折患者。
关键词：手术治疗；保守治疗；肱骨近端
肱骨近端骨折多发于老年人。随着我国进入老龄化社会，老年人肱骨近端骨折的发病率也呈上升趋势。不同于其他年龄人群，老年人的骨质较为疏松，再加上肱骨近端骨折为近关节内骨折，局部解剖较为复杂，因此治疗起来存在一定的困难。临床上，手术治疗与保守治疗均是作为治疗肱骨近端3、4型的治疗方式，但是对于两种治疗方式的治疗效果比较研究却是非常少的。为了能够更好的对比分析手术治疗、保守治疗两种治疗方式在治疗老年肱骨近端Neer3，4型骨折的临床效果，现将我科所收治的肱骨近端Neer3，4型骨折的老年患者进行回顾性分析，对两种治疗方法的治疗效果进行了比较。
1资料与方法
1.1一般资料
本次研究对象共46例，均以我科2013年12月-2016年06月所收治的肱骨近端Neer3，4型骨折老年患者为研究对象，所有的研究对象均符合肱骨近端Neer3，4型骨折临床诊断标准，且均为老年患者。手术治疗组共24例患者，男性患者5例，女性患者19例，根据Neer分型标准对患者进行分类，其中Neer3型患者人数共20例，Neer4型患者人数共4例。患者年龄区间为60-92岁，平均年龄为（71.5±4.5）岁；保守治疗组共22例患者，男性患者4例，女性患者18例，患者年龄区间为61-94岁，平均年龄为（76±9.24）岁，根据Neer分型标准对患者进行分类，其中Neer3型患者人数共19例，Neer4型患者人数共3例。将两组患者的年龄、性别、骨折类型进行比较，差异不具统计学意义，即P>0.05，因此两组之间具有可比性。
1.2方法
手术治疗组患者为均采用骨折切开复位锁定钢板内固定治疗。采用臂丛麻醉或全身麻醉，麻醉满意后，患者取仰卧位，患侧肩下垫软枕，选择肩前方三角肌胸大肌间隙入路，根据AO骨折切开复位内固定手术的操作标准进行操作，将患者骨折为进行复位，克氏针临时固定，均采用锁定钢板固定，近端给予5-6枚锁定螺钉固定，远端给予2-3枚锁定螺钉固定。其中1例术中行植骨。手术之后，对患者给予常规抗生素预防感染，术后两周内，患者需要使用三角巾将患肢悬吊。此外，手术一周之后，患者需要进行适当的锻炼，医护人员需要根据患者的具体情况来选择合适的锻炼方法，以此来帮助患者进行术后恢复。保守治疗组患者采为保守治疗，根据骨折类型，采用牵引、旋转、捺正及前屈过顶等手法纠正畸形，之后在采用夹板或者石膏进行外固定，对大结节移位者另外配用外展支架，固定4-6周后进行功能锻炼。在手臂功能锻炼方面，与手术治疗组患者的锻炼方法相同。
1.3统计学方法
将本次研究中的数据进行收集并对其进行统计，本次研究所采用的统计软件为SPSS19.0，其中计量资料用（`x±s）表示，其中数值变量不同的组别使用t值对其进行检验，分类变量不同的组别则使用x2对其进行检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1术后研究组、对照组患者并发症对比情况
两组患者在接受治疗后，手术治疗组患者切口均I期愈合。两组患者在治疗之后，对患者进行了随访，随访时间为6-16个月。其中术后出现骨折不愈合的患者共有1例，该患者为保守治疗组患者；术后出现内翻畸形的患者共有3例，其中手术治疗组患者有2例，手术治疗组患者有1例；术后出现肱骨头缺血性坏死的患者共有1例，为手术治疗组患者，另外手术治疗组有3例螺钉穿出肱骨头。在这几方面，除螺钉穿出肱骨头外，手术治疗组患者与保守治疗组患者之间差异均不具统计学意义，即P>0.05；具体情况如下表所示。
3讨论
3.1手术治疗
大多数肱骨近端骨折可以通过保守治疗获得满意效果，但对肱骨近端3、4型骨折，考虑对肩关节功能影响较大，多主张手术治疗，强调使用锁定钢板内固定[1]-[3]。相对于以往的普通钢板及其它方法内固定，锁定钢板具有很多优势。如对关节周围骨折可以防止螺钉松动、退出；尤其对Neer3、4型肱骨近端骨折，锁定钢板能够提供成角稳定性和良好的支撑作用；对骨质疏松患者治疗，锁定钢板还具有抗拔钉和抗拉力作用[4]。另外也有人主张对严重的肱骨近端Neer3、4型骨折的老年人采用人工肱骨头置换手术，但目前肱骨头置换手术后远期效果还有待观察[5，6]。在本次治疗当中，对患者在使用切开复位锁定钢板内固定进行治疗之后，虽然取得良好效果，但其治疗效果并没有明显优于保守治疗。笔者通过分析认为其原因可能是：第一，由于本次研究对象为老年患者，老年人肱骨近端骨折多合并有骨质疏松，尽管使用锁定钢板内固定，术后仍然出现肱骨头缺血坏死、内翻畸形及螺钉穿出肱骨头等并发症，其对临床效果产生一定影响[7]。第二，老年人的身体素质下降，对创伤愈合能力差，该手术为开放式手术，在手术过程中会对患者的肩关节周围软组织造成一定的损伤，这些损伤将会影响患者的术后恢复；第三，由于手术本身所带来的创伤和疼痛进一步影响了患者术后功能锻炼的积极性，这些因素导致患者术后肩关节功能恢复并不十分理想的原因[8]。
3.2保守治疗
保守治疗采用手法复位外固定。根据骨折类型，主要采用牵引、旋转、捺正及前屈过顶等手法纠正短缩、旋转和成角等畸形，采用夹板或石膏进行外固定，对大结节移位者另外配用外展支架，固定4-6周后进行肩关节功能锻炼。通常保守治疗主要适用于三种情况，其分别为：第一，患者骨折内侧绞链连接检查较为完整；第二，患者在术前麻醉评估中出现无法耐受手术；第三，患者惧怕手术，家属担心手术存在的风险，强烈要求保守治疗。对于保守治疗，不少学者认为适用于Neer1型和部分2型骨折，对Neer3、4型骨折临床疗效并不是很好[9-10]。但是在本次研究中发现，患者在接受保守治疗的效果与使用手术治疗患者的治疗效果相差并不是很大。造成这一现象的主要原因为可能是：相对于手术治疗，保守治疗避免了二次创伤，有效的保护了患者肩关节周围组织，有利于患者早期的功能锻炼。
3.3两种治疗方法在并发症上的比较
肱骨近端3、4部分骨折在临床治疗较为棘手，无论保守治疗还是手术治疗都存在一些并发症，主要为肱骨头坏死，延迟愈合，畸形愈合遗留下不同程度的功能障碍[11]。对于手术后内固定切割及螺钉穿出肱骨头的并发症发生原因，除了与骨质疏松有关外，有人研究认为主要与患者骨折的程度和内侧支撑破坏有关[12]，因此也有人主张术中采用植骨可获得一定效果[13]。本次研究中发现手术后1例肱骨头坏死，3例内固定穿出肱骨头，也说明了切开复位锁定钢板内固定手术仍然存在一些并发症，当然保守治疗也存在着内翻畸形所遗留不同程度的功能受限。但回访的大多数患者对两种治疗的结果均表示满意，对生活并没有产生太大影响，这可能与多数老年患者平时活动本身并太多有关。
综上所述，对于肱骨近端Neer3、4型骨折老年患者来说，使用手术治疗可以获得满意的疗效，但其治疗效果并没有明显优于保守治疗，相对于手术的风险以及考虑到老年患者大多不愿接受手术治疗的情况来说，保守治疗可能会更适合老年肱骨近端Neer3、4型骨折患者。
参考文献
[1]陆雄伟，戴力扬，金晨.采用PHILOS钢板治疗肱骨近端复杂骨折[J]. 创伤外科杂志，2009，11（6）：497-500.
[2]白露，王夭兵，张培训，等.307例肱骨近端骨折的临床特点分析[J].中华创伤骨科杂志，2012，13（8）：742-745.
[3]曾勉东，谢景开，杨波，等.肱骨近端锁定加压钢板治疗肱骨近端骨折的疗效[J].中国矫形外科杂志，2013，21（4）：332-337.
[4]刘刚，郑华伟，范勇，等.肱骨近端锁定钢板与T型钢板治疗老年肱骨近端骨折的疗效对比分析[J]. 四川医学，2012，33（8）：1440-1442.
[5]郭震，刘晓东，姚勐炜，等.两种术式治疗老年肱骨近端三部分骨折的对比研究[J].中国矫形外科杂志，2013，21（8）：751-756.
[6]陆军，邹天明.两种手术治疗四部分肱骨近端骨折的对比研究[J].实用骨科杂志，2012，18（2）：115-117.
[7]章暐，邹剑，张长青.切开复位锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折[J]. 组织工程与重建外科杂志，2011，07（1）：30-33.
[8]陈彦影，徐龙，黄富国. 老年肱骨近端三、四部分骨折手术与保守治疗的Meta分析[J]. 华西医学，2015，30（11）：2040-2045.
[9]李健，王瑞，孔晓川，等.三种手术方法治疗老年人肱骨近端二部分骨折的比较研究[J]. 中华创伤骨科杂志，2012，14（4）：283-287.
[10]黄德宁.肱骨近端锁定加压钢板治疗肱骨近端Neer 3 4部分骨折的疗效分析[J]. 安徽医学，2010，31（4）：358-359.
[11] 喻永新，尚如国. 切开复位锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折[J]. 中医正骨，2014，07（9）：30-33.
[12] 张明，陈云，丰胡海，等.肱骨近端骨折内固定术后螺钉穿出肱骨头的影响因素分析[J].中华创伤骨科杂志，2015，17（4）：282-286.
[13]罗小中，李康华，邱志龙，等.经皮微创钢板接骨技术加植骨治疗老年肱骨近端Neer三、四部分骨折[J]. 创伤外科杂志，2013（6）：504-506.
论文作者:周建华
论文发表刊物:《航空军医》2017年24期
论文发表时间:2018/2/6
标签：肱骨论文; 患者论文; 近端论文; 保守论文; 手术治疗论文; 钢板论文; 术后论文; 《航空军医》2017年24期论文;