齐齐哈尔市第一医院 黑龙江齐齐哈尔 161005
摘要：目的 研究分析内科胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的临床价值。方法 选取我院45例经胸腔镜诊治的不明原因胸腔积液患者，回顾性分析所有患者的临床资料。结果 21例患者确诊为结核性胸膜炎；13例为恶性肿瘤胸膜转移；恶性胸膜间皮瘤2例；慢性炎症4例。结论 胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中安全可靠、诊断率高， 具有重要的临床应用价值。
关键词：内科胸腔镜; 胸腔积液; 诊断; 临床应用
胸腔积液是常见的多种疾病的临床表现，该症状一般通过患者病史结合胸腔影像学、生化、细胞学、胸腔穿刺活检、支气管镜等，能够得到明确诊断。但临床上仍有部分胸腔积液通过上述方法得不到明确诊断，即不明原因胸腔积液。国外很多资料表明内科胸腔镜可以用于不明原因胸腔积液的诊断，其作为诊断胸膜疾病的一种方法，对于结核性胸膜炎和胸膜肿瘤的敏感性较高，亦可用于胸膜粘连的治疗，成为国内近年来逐年被广泛应用的检查诊断手段。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院45例不明原因胸腔积液患者，其中男性26例，女性19例；年龄19～76岁，平均43.5岁。45例患者中右侧胸腔积液23例，左侧胸腔积液19例，双侧胸腔积液3例；其中黄色或草绿色胸水33例，血性胸水12例。所有患者经过一系列检查包括常规的x线、胸部CT、胸水实验室检查、脱落细胞学或超声介导胸膜穿刺组织病理检查等仍不能明确诊断。所有患者均检测血清和胸水癌胚抗原（CEA）。
1.2 治疗方法
1.2.1术前准备 所有患者在手术前均告知其手术风险，并请患者签署手术同意书。在术前对患者进行血常规、肝肾功能、血气分析、心脏彩超、X线胸片、凝血功能、胸腔积液B超定为、HIV筛查等检查，评价患者的手术可行性。术前5-6h对患者建立人工气胸，然后做正位、侧位胸片，了解患者胸膜粘连情况。
1.2.2手术相关器械设备 内科胸腔镜为Olympus LTF-240型，其配套设备有活检钳、胸腔闭式引流胸壁套管、胸部穿刺套管、EVIS-240光源和显示系统。
1.2.3操作过程 在手术切口处子皮下至胸膜给予10-20ml1%利多卡因进行局部逐层麻醉。手术过程中患者采用侧卧位，进镜点一般取腋下中线4-6肋间。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆局部麻醉后，在进镜点处切开1cm的切口，将皮下各层进行钝性剥离直至胸膜，将胸腔镜经过胸腔镜套管送入胸膜腔，有突破感时表示穿刺导管进入胸腔，将内芯拔出，将胸腔积液缓慢间断吸尽，如果有胸膜粘连情况，可将其仔细分离，控制胸腔镜，从上到下，由近及远地观察脏层、壁层、切口处的胸膜变化，对可疑病变进行活检。活检组织一般曲子壁层胸膜的病变部位，钳取6-8块组织，并在钳取过程中避开大血管。术后拔出穿刺导管，放置胸腔闭式引流管并接闭式引流瓶，使胸腔内的液体和气体排出，数日后酌情拔管。手术后模切检查患者神志、血压、心率、呼吸、血氧饱和度等。
2 结果
2.1胸腔镜下肉眼观察结果 24例有壁层胸膜不同程度充血、水肿及胸膜粘连。16例胸膜上有大小不等的结节。余5例镜下未见明显异常。
2.2镜下活检病理结果 21例患者确诊为结核性胸膜炎；13例为恶性肿瘤胸膜转移（其中腺癌胸膜转移7例，小细胞癌胸膜转移2例，鳞癌胸膜转移1例，乳腺癌胸膜转移2例，淋巴瘤1例）；2例恶性胸膜间皮瘤；4例病理为阴性结果（慢性炎症），总的活检确诊率为88.89%。
2.3并发症 所有患者术中均未诉不适。术后有30例患者诉伤口疼痛。所有患者1～8d拔管。所有患者均未出现空气栓塞、大出血、心律失常等严重并发症。
3.讨论
胸腔积液呼吸科常见疾病之一，其常用诊断方法有生化、细胞学检验、胸水常规等，但仍有20%的胸腔积液无法确定其病因。传统的诊断不明原因胸腔积液的方法是采用电视辅助胸腔镜进行检查，但该检查手术难度大，费用高，而且需全身麻醉，因而并未得到广泛推广。近年来采用的纤维支气管镜也可用于胸腔积液的诊断，但其很难达到肋膈沟、纵膈胸膜等位置，所以容易遗漏部分病灶。内科胸腔镜前端可弯曲的部分可以从多个方向观察胸腔内的病变，能够在直视下观察胸膜腔的变化，并可进行胸膜壁层和（或）脏层胸膜活检，明确诊断。本组资料显示，在不明原因胸腔积液患者中，经内科胸腔镜活检证实病因者达88.89%，与近十几年来总结报导的80%-96%的病因确认率一致。在我国，结核性胸腔积液和恶性胸腔积液占不明原因胸腔积液的前2位，内科胸腔镜对恶性胸腔积液的确诊具有明显的优势。
内科胸腔镜与其它检查方法相比，优势明显，诊断率明显提高，同时其还具有安全微创、并发症少等优点。在本组病例中均未发生严重并发症，所有患者均能很好耐受，本组患者中最高年龄78岁，手术过程顺利，充分说明了内科胸腔镜的安全性，因此，内科胸腔镜对一些不能耐受全身麻醉手术的高危患者尤其是老年患者具有很高应用价值应尽早使用内科胸腔镜检查，以提高诊断率。
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通讯作者：王绍清 齐齐哈尔医学院
论文作者:王明晖,刘仁龙,孙俣,赵凤姿
论文发表刊物:《健康世界》2017年第7期
论文发表时间:2017/6/21
标签：胸腔论文; 胸膜论文; 患者论文; 积液论文; 内科论文; 胸腔镜论文; 不明原因论文; 《健康世界》2017年第7期论文;