王海泉
（河北省沙河市中医院河北沙河054100）
【摘要】目的：探讨外伤性脾破裂的非手术治疗与手术治疗的可行性及其适应证选择。方法：回顾性分析2002年1月～2012年12月我院收治的31例外伤脾破裂患者的临床资料及其治疗结果。结果：本组31例中非手术治疗8例(26%)，手术治疗23例(74%)，均获得治愈。结论：外伤性脾破裂多需采取手术治疗，部分病例可采取非手术治疗的方法，掌握好各种治疗的适应证，取得了较好的疗效。
【关键词】外伤性；脾破裂；治疗方法的选择
【中图分类号】R2462【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0200-01
外伤性脾破裂的治疗方法为脾切除术，近年来随着对脾脏功能的研究，脾脏的功能被重新了解以及医疗技术的进步和发展，保脾疗法已成为重点，脾破裂的治疗方法有了较大的进展。我院普外科自2002年1月~2012年12月共收治外伤性脾破裂患者31例，其中手术治疗23例，保守治疗8例。采取了两种治疗方法，通过2~18个月的随访，治疗结果非常满意，现将报告如下：
1资料与方法
11一般资料：本组病例共31例，其中，男26例，女5例，年龄16～69岁，平均年龄35岁。
12致伤原因：车祸18例(58%)；坠落伤5例(16%)；打击伤3例(10%)；刀刺伤1例(3%)；挤压伤4例(13%)。
13损伤程度：损伤程度的评定根据中华医学会外科学分会脾脏外科学组及协作组制订的四级分级标准［1］：Ⅰ级8例，Ⅱ级10例，Ⅲ级9例，Ⅳ级4例。
14合并伤：肋骨骨折5例，左肾损伤2例，颅脑损伤3例，合并失血性休克8例。
2治疗方法与结果
21治疗方法:采用保守治疗8例，①绝对卧床休息2周；②禁饮食、持续胃肠减压，纠正水电解质紊乱，部分病例输血，给予镇静药物；③严密观察生命体征及腹部体征的变化；④应用抗生素、止血药物；⑤行B超、CT复查。选择手术治疗23例，18例行脾切除术，5例行缝合修补保脾手术治疗，8例行全脾切除术加自体脾片移植术。
22结果：所有病例均经2～18个月随访，恢复满意，无严重并发症发生。
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3讨论
脾是腹部最易发生损伤的脏器，脾破裂在临床上分为两种类型，即立即脾破裂（一般所称的脾破裂）和包膜下破裂（延迟性脾破裂）。脾脏立即破裂占脾破裂的80~85%，延迟性脾破裂占14~20%，国内报告10%左右。根据外伤史、失血性休克病史、局部的压痛反跳痛、移动性浊音、腹部穿刺有血，诊断立即脾破裂并不困难。腹腔由于受外伤和血性刺激，可出现全腹疼痛，但以左上腹明显，并因左侧膈肌受刺激，疼痛向左肩放射。根据失血量的多少，有不同程度的腹肌紧张、压痛、反跳痛和叩击痛，尤以左上腹明显。当脾破裂与周围组织或大网膜粘连时，在脾区形成一巨大血肿，还可在左肋下触及痛性包块，脾浊音界扩大。出血量多时可以从腹腔穿刺抽出不凝固血，但是当出血量少或被大网膜包裹时则不易抽到血。可采用腹腔灌洗，对诊断有帮助。值得注意的是，有时腹部外伤为腹膜后血肿渗出，也可表现为腹痛和压痛，腹部穿刺有时也有血性液体，要注意鉴别。现代影像学如B超、CT还可以直接观察到脾破裂的部位、大小、深度，以及腹腔积血量，诊断更加明确。
延迟性脾破裂大都发生在伤后1~2周，少数病例可在1年以上。延迟性脾破裂原因有以下几方面：①大多数是由于包膜下脾破裂；②少数脾破裂后出血速度缓慢，被胃、横结肠、大网膜所包裹，使血肿局限，当血肿继续增多，突破周围组织的限制时，再破裂发生大出血；③偶尔由于脾破裂后血块堵塞或血管痉挛，可暂时不出血，当血栓脱落后再出血。以上几种情况时，再受到某种外力作用，如咳嗽、负重、转动体位，更易使之破裂出血。
脾脏除了表面的被膜稍微坚韧外，其实质组织脆弱，稍受外力极易破裂，因此，脾脏是腹腔内最易因外伤而发生破裂的脏器，居于首位，占20～40％［2］。经研究，成人脾切除后发生凶险性感染(OPSI)在1％左右，而儿童脾切除术后OPSI的发生率达5％左右［3］。在临床中，外科医生采用各种方法保留脾脏，越来越得到重视和推广。
31非手术疗法：目前对脾破裂治疗的争论较大，非手术疗法治疗脾破裂限于脾包膜和实质的表浅伤，或出血已自止的单纯性脾破裂。关于脾破裂非手术治疗的适应证，结合文献资料及本组结果我们认为应遵循以下原则：（1）儿童钝性伤致单纯性脾破裂，生命体征稳定正常者。（2）成人脾破裂应严格遵循以下标准：①入院时生命体征平稳，或经补液或输血后血流动力学稳定；②B超、CT检查［4］确定损伤程度为Ⅰ～Ⅱ级；③无腹内其他脏器损伤；④具备随时中转手术条件；⑤无多脏器联合伤。下列情况下应视为非手术疗法的禁忌：①高速车祸致伤者；②适度补液后，循环功能仍不能改善稳定者；③红细胞压积进行性下降者；④进行性加重的左上腹压痛及腹膜刺激征；⑤CT显示脾脏血肿增大者。
32手术疗法：脾损伤手术治疗的术式选择应取决于脾破裂的程度、合并伤的有无、多少和严重性、病人的一般情况。（1）脾破裂修补术：适用于I～Ⅱ级损伤;（2）脾动脉结扎+缝合修补术：Ⅱ～Ⅲ级复杂性裂伤；（3）部分脾切除术：适用于Ⅲ级脾破裂、局限性损伤，且有良好的血供;由于脾部分切除术较全脾切除术操作要求高，费时。因此，在下列情况下，宜审慎采用：①合并腹外重要脏器损伤的并合伤或腹部多发伤的危重病人；②合并严重胰腺损伤；③伴有腹腔较重的污染；④病理性脾损伤如某些血液病、脾肿瘤等。儿童及青少年脾外伤的保脾术比老年人应适当放宽。（4）全脾切除+自体脾移植术：对Ⅲ～Ⅳ级脾损伤，由于出血猛，往往伴有休克，迅速控制出血是抢救患者生命的先决条件，所以迅速行全脾切除是最有效的方法。行保脾手术应遵循的原则为：①抢救生命第一，尽可能保脾；②年龄越小，越优先选择保脾手术；③根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式；④若患者年龄较大、重要器官功能衰竭、感染严重、病情危重者应立即行脾切除术；⑤若患者情况允许，无严重复合伤，又非病理脾，可采用自体脾移植术。自体脾移植术为脾切除术后补救脾功能的较理想的术式。自体脾组织移植部位有网膜囊内、脾床内、腹膜褶内、腹直肌内等，目前网膜囊内自体脾组织移植术是最常用的方法。
参考文献
［1］夏穗生.我国脾脏外科的发展回顾［J］.中国实用外科杂志,2004,24(12):705706
［2］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2002：959
［3］朱深义，方全喜，张付华，等.外伤性脾破裂96例治疗方法的选择［J］.中华肝胆外科杂志，2004，10(5)：348
［4］吕德明.胰腺和脾脏外科疾病的超声诊断［J］.中国实用外科杂志，2001，21（3）：190191
论文作者:王海泉
论文发表刊物:《河南中医》2013年10月第2期供稿
论文发表时间:2014-3-20
标签：脾脏论文; 损伤论文; 网膜论文; 血肿论文; 治疗方法论文; 手术治疗论文; 脏器论文; 《河南中医》2013年10月第2期供稿论文;