浙江大学医学院附属第二医院 浙江杭州 310009
【摘 要】上肢淋巴水肿是乳腺癌术后最常见的慢性并发症之一，乳腺癌术后生存者继发上肢淋巴水肿发生率高达10%~30%，给患者生活上及心理上带来极大的困扰。淋巴水肿消肿治疗简称CDT，是目前世界上应用最为广泛，效果最为肯定的淋巴水肿治疗方法，包括皮肤护理、手法淋巴引流、压力绷带包扎、功能锻炼四个步骤。本文以浙江大学医学院附属第二医院一名女性患者为例，阐述乳腺癌术后并发重度淋巴水肿患者的治疗及护理措施，为以后同种病例提供参考。
【关键词】乳腺癌；重度淋巴水肿；评价标准；护理措施
引言
上肢淋巴水肿是乳腺癌术后最常见的慢性并发症之一，乳腺癌术后生存者继发上肢淋巴水肿发生率高达10%~30%[1]，给患者生活上及心理上带来极大的困扰。淋巴水肿消肿治疗简称CDT，是目前世界上应用最为广泛，效果最为肯定的淋巴水肿治疗方法，包括皮肤护理、手法淋巴引流、压力绷带包扎、功能锻炼四个步骤[2]。2017年7月我科收治一例右侧乳腺癌患者，术后并发淋巴水肿，经过综合消肿治疗，患者上肢淋巴水肿得以好转，生活质量良好，现将治疗及护理报告如下：
1病例简介
患者女性，59岁，因“发现右乳肿块1周”于2017年7月3日收治入院，随后于2017年7月10日在全麻下性左颈部淋巴结活检+左侧甲状腺癌扩大根治+左颈动脉外膜剥脱+右乳癌全乳切除+前哨淋巴结活检，术后病理报告示：1，右乳外下象限侵润性微乳头状癌，另见一侵润性导管癌Ⅱ级，可见脉管瘤栓，侵润周围乳腺组织，转移或侵润至2/16只淋巴结；2，右结节性甲状腺肿；3，1/27只淋巴结内少见异型细胞巢（考虑甲状腺乳头状癌）.因术中冰冻提示：右腋窝前哨、前哨旁淋巴结慢性炎，腋窝清扫范围不够，于2017年7月26日在全麻下性右腋窝淋巴结清扫。术后诊断：乳腺癌伴腋窝淋巴结转移。分期：pT2N1M0.ⅡB期，随后予TCH方案化疗。患者术后右侧上肢肿胀、触摸坚硬。在左右两侧手掌，腕横纹处、前臂中点、肘横纹处、上臂中点以及上臂根部六个位点分别测量周经，见表1
表1 治疗前左右上臂六个位点周经数据（cm）
2 评价标准
2.1诊断标准
上肢淋巴水肿的诊断，采用周经测量法：测量手掌、腕横纹处、前臂中点、肘横纹处、上臂中点以及上臂根部，上臂周围经左右相差≥2cm即可诊断为淋巴水肿。水肿程度：臂周差2-3cm为轻度，3-5cm为中度，≥5cm为重度。
2.2显效
水肿完全消退或减轻一个极度；有效：水肿减轻但未达到一个极度；无效：水肿未减轻或加重[3]。
3.护理措施
3.1心理护理
该患者术后并发淋巴水肿，严重影响患者的生活治疗，导致患者情绪低落，面容苦涩，予进行心理护理，倾听患者主诉，与患者家属一起关怀理解病人，告知患者淋巴水肿有法可治，使患者树立信息，积极配合治疗。
3.2手法淋巴引流
研究表明，手法淋巴引流综合治疗是治疗乳腺癌根治术后上肢淋巴水肿的有效治疗有段，疗效确切，无副作用[4]，治疗前让患者处于轻松状态，方法是沿淋巴回流方向轻柔而有效的按压.具体手法有静止旋转、勺形法等，从胸部伤口处开始，将胸部伤口上侧淋巴液引流至对侧腋窝或锁骨上下淋巴结；将胸部伤口下侧淋巴液引流至同侧腹股沟淋巴结；将身体正面上臂内侧淋巴液引流至上臂外侧直至锁骨上淋巴结，身体背面上臂内侧淋巴液推向上臂外侧后，引流至背部或者经背侧躯体引流至同侧腹股沟淋巴结；将手背、手掌、前臂、肘窝淋巴液引流至上臂外侧[5]，每次大约1小时，一个疗程20天。
3.3压力治疗
压力治疗使用的材料为棉质内垫及弹性绷带，而低弹性绷带包扎能减少患肢细胞外液的形成，减少水肿液在组织中再聚集，促进淋巴管的输送功能且有较高的舒适度[3]，所以在本案例中我们使用的是低弹力绷带，每次手法按摩后开始包扎，保持压力在30~40mmHg，治疗时观察缺血情况。
3.4功能锻炼
功能锻炼是淋巴水肿综合治疗重要的一部分，必须在穿戴压力绷带或袖带的情况下锻炼，具体方法有①热身、活动大关节，20~30②活动肩关节和肩甲部，增加肌肉活动屈曲或伸展。③消肿锻炼：患肢上肢与对侧下肢同时活动屈曲或伸展。④伸展锻炼：上肢上举摸头部，伸拉胸肌和斜方肌。⑤呼吸锻炼：扩胸呼吸，唱歌是最好的呼吸锻炼。
3.5 健康宣教
①保持皮肤清洁。②避免任何形式的皮肤损伤，如刀割伤，晒伤，烫伤，抓伤及机械损伤。③弹性绷带要坚持佩戴，不能随意取下，包括做家务时，工作时，旅行时。④避免患者过度劳累，避免手臂反复做推、举、抓等动作。⑤一旦患肢发生疼痛、指端发绀等缺血情况，应立即躺下，将手臂抬高，以促进静脉回流。⑥患肢进行的各种穿刺操作是淋巴水肿的重要危险因素，淋巴水肿发生率为44％[6]，所以应告知患者患侧禁止穿刺，测血压。
4护理效果
经过五个月的治疗，患者右上臂肿胀明显减退，生活质量明显提高，情绪稳定。患者右上臂周经大小见表2。
表2 治疗五个月内患肢周经（cm）
由表2可以看出五个月的治疗后，患者周经明显小于治疗前，其中前臂中点最高较前缩小5.6cm，患肢肿胀明显好转。
5 护理体会
淋巴水肿时一种慢性病，进展缓慢，会给患者带来极大的痛苦，但如果治疗及时，护理得当，仍然会取得良好的效果。在此过程中，除了需要做好患者的健康教育外，正确做好手法淋巴引流，弹性绷带加压是治疗的关键。
参考文献：
[1]王盈，强万敏.乳腺癌相关淋巴水肿影响因素及预防方法的研究进展[J].护士进修杂志，2017，32（4）：326-329.
[2]王蓓，周琴，王开慧，王莉莉，廖妍妍，潘俊.综合淋巴消肿疗法在乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者中的应用[J].中华现代护理杂志，2018，24（4）：427-431.
[3]洪洁.1例乳腺癌术后中度淋巴水肿患者穴位按摩的护理观察[J].医学信息，2015，（30）：385-386.
[4]陈佳佳，汪立，于子优，韩凌华，罗毅，刘宁飞.手法淋巴引流治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿[J].组织工程与重建外科杂志，2015，（5）：310-312.
[5]何金玲，韦文贞，吴隆燕，李泞君.乳腺癌术后上肢淋巴水肿综合消肿治疗的研究进展[J].当代护士（中旬刊），2018，25（2）：1-3.
[6]Winge C，Mattiasson AC，Schuhz I．After axillary surgery for breast cancer--is it safe to take blood samples or give intravenous infusions[J]?J Clin Nurs，2010，19（9-10）：1270．1274．
论文作者:王绒,李亚楠
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年4月下第8期
论文发表时间:2018/9/26
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