（普宁市人民医院CT/MRI室 515300）
【摘要】目的 探讨胎盘植入的MRI检查技术应用价值。方法 搜集我院2010年6月～2013年9月23例经彩超检查怀疑胎盘植入的患者行MRI检查，将其检查结果和手术后结果进行比较，分析MRI技术、征象和诊断的准确性。结论 MRIT2WI-TSE-SP矢状位为最佳检查技术，直接征象为胎盘植入的主要诊断依据。结论 MRI检查技术对胎盘植入的诊断应用价值高且安全可靠，具有重要诊断价值。
【关键词】MRI技术 胎盘植入 诊断 应用
【中图分类号】R714.46 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）05-0009-02
【Abstract】Objective:To discuss the best of MRI technique and the diagnosis of MRI in the evaluation of placental invasion. Methods:23 pregnancy women who have been Observed by US were found abnormity in their placenta and difficulty in diagnosis Of placental invasion. Then these patients were checked by MRI and were diagnosed by clinical doctors. The MRI technique,signs and the accuracy of diagnosis were analyzed.The relation between the diagnosis of MRI and clinic was analyzed. Results: The the best of MRI technique was the sagittal view of T2WI-TSE-SP.Diagnosis of placental invasion was based on MRI of direct signs.Conclusion: MRI technique is of great value and of security in diagnosis of placental invasion.
【Key words】 magnetic resonance imaging placental invasion diagnosis value
胎盘植入的发生多是由于子宫内膜损伤及炎症，受精卵着床后因蜕膜发育不全或缺如，绒毛侵入子宫肌层而形成。胎盘植入是一种可引起产科大出血等急腹症的产科疾病，产妇死亡率高达7%[1]。MRI是诊断胎盘植入的影像学方法之一，本文回顾性分析了23例产后胎盘残留合并植入患者的MRI特点，探讨MRI技术对胎盘植入的诊断价值。
材料与方法
1、临床资料
搜集我院2010年6月～2013年9月经彩超检查怀疑胎盘植入的患者23例，行MRI检查，年龄23～41岁，平均29.3岁，孕龄12周+4～40周+1，平均28周。患者均有剖宫产史或人流清宫术史。其中产后患者5例，发现胎盘排出不全或晚期产后出血，怀疑胎盘残留合并植入。
2、检查方法
采用Philips Gyroscan Intera１.5TMR扫描仪，相控阵线圈，取仰卧位扫描，全部病例均进行T1WI(TR 550ms，TE 14ms)，T2WI(TR 1600ms，TE 100ms)及T2WI-TSE-SPAIR(TR2400ms，TE 50ms)，矩阵256×256，激励次数4，层厚3mm，层间距0.5mm，以胎盘为中心进行扫描，层数为40层。由于磁共振对比剂对胎儿的潜在威胁，本研究仅在人流术后及产后的13例患者行增强检查，增强对比剂为用钆喷酸葡胺，剂量0.1mmol/kg，经肘静脉注射。
3、评价方法
由２名经验丰富的放射科医师对怀疑胎盘植入的患者进行回顾性分析，诊断不一致者进行重复读片以达成共识。根据文献[2]及临床经验，评价MRI图像的直接征象：①粘连性胎盘：胎盘与子宫壁粘连紧密，不能自行剥离排出。磁共振显示子宫结合带模糊、不规则或中断，肌层信号显示完好，可呈受压改变；②植入性胎盘：胎盘绒毛侵入子宫肌层。磁共振显示子宫结合带信号中断，子宫肌层变薄、受侵或信号不规则，流空血管影穿过肌层；③穿透性胎盘：胎盘绒毛穿透子宫肌壁达浆膜面。子宫肌层信号完全消失，胎盘位于子宫轮廓线外。子宫下段比例超过子宫底体部，膀胱壁受侵。
4、统计学处理：统计学处理采用spss13.0统计软件包，应用Ｋａｐｐａ统计量评价磁共振与手术或病理诊断结果的一致性，采用四格表法分别计算磁共振评价胎盘不同植入的敏感度、特异度及准确性。Ｐ＜0.05为差异有统计意义。
结果
23例患者均行剖宫产手术及病理证实，术中发现胎盘与子宫壁全部或部分紧密粘连，徒手剥离胎盘困难，其中7例胎盘剥离及缝扎止血，胎盘病理检查均有部分底蜕膜缺失（判定为粘连性胎盘）；子宫全切术2例，次全切除术5例，胎盘植入部位局部楔形切除术1例，术后病理检查胎盘植入肌层或浆膜层；产后患者5例均存在胎盘残留合并植入；4例未发现胎盘植入。
ＭＲＩ总体诊断胎盘植入的敏感度、特异度及准确性分别为91.3％、75.0％、82.6％。4例无植入患者其中1例误诊为粘连性胎盘者（敏感度75％），表现为结合带信号模糊，与胎盘分界不清，肌层受压，但清宫术中胎盘残留物剥离顺利，Ｂ超显示宫腔线清晰；10例粘连性胎盘中7例可见结合带信号中断、模糊，2例误诊为胎盘无植入（患者为妊娠早期、人流术后或产后），２例误诊为植入性胎盘（患者为妊娠晚期）；9例植入性胎盘中8例ＭＲＩ出现子宫肌层不规则受侵、变薄，其中３例见血管影穿过胎盘子宫肌层交界面，误诊的1例患者属于妊娠晚期。1例穿透性胎盘中，出现肌层信号完全消失、子宫下段位于轮廓线外，并见膀胱壁受侵。ＭＲＩ与病理结果的相关性Ｋappa＝０.569，s＝0.099，Ｐ＜0.001。
讨论
胎盘植入是一种妊娠并发症，其引起的产后出血常常危及产妇的生命，部分患者由于产后出血止血困难而需要行围产期全子宫切除术。前置胎盘、人工流产、剖宫产等宫腔手术是造成植入性胎盘的主要原因，近年来，由于剖宫产率增高、高龄产妇增多等因素，胎盘植入的发生率呈逐年上升的趋势，因此对于存在危险因素的产妇，必要筛查胎盘植入的存在。[3-5]
MRI可清楚显示受侵的直接征象，包括子宫结合带信号中断、肌层变薄或不规则，胎盘下方血管影穿过肌层，膀胱壁受侵等（如图）[6]。这些特征在本研究中得到了进一步的分类归纳，这些直接征象对于孕早中期或产后尤为重要，此时子宫肌层结构清晰可辨。孕晚期子宫肌层菲薄，直接征象诊断的准确性明显降低，此时间接征象是胎盘植入是否存在的重要指标[7]。间接征象主要包括胎盘信号不均及Ｔ２ＷＩ低信号条索、子宫外器官受侵等。本研究中少数孕晚期正常胎盘也发现信号不均，成熟度高的胎盘可能出现Ｔ２ＷＩ信号不均[8]。
ＭＲＩ对胎盘植入误诊分析：（1）胎盘无植入与粘连性胎盘的鉴别：ＭＲＩ图像上子宫结合带信号的改变是区分是否粘连的要点，子宫结合带局部仅受压而无粘连，或局部有粘连，但扫描层未显示均可造成二者相互误诊。（2）植入性胎盘与粘连性胎盘的鉴别，妊娠晚期ＭＲＩ检查尚难以区分粘连性胎盘和植入性胎盘，此时子宫肌层较薄，肌层是否侵入的直接征象在ＭＲＩ上有时难以分辨，其他辅助间接征象（前置胎盘；胎盘信号不均，Ｔ２ＷＩ胎盘内低信号条索）二者均可出现，不能作为评价二者区别的手段；而孕中早期、人流术后或产后等子宫肌层结构清楚时，二者区别较明显，基本可以明确诊断。（3）植入性胎盘与穿透性胎盘的鉴别：本组病例对穿透性胎盘诊断的特异度高达100％，ＭＲＩ对穿透性胎盘的诊断具有一定的特征性，当发现胎盘穿透子宫壁，位于子宫轮廓线外，周围组织受侵时明确诊断。本组１例误诊为植入性胎盘的患者，由于未见到明显膀胱受侵征像，较低地估计了侵润深度[9]。
胎盘植入的增强ＭＲＩ特点：胎盘植入时，子宫肌层与胎盘密切相连，血供丰富，在ＭＲＩ上常明显强化，存活良好的胎盘组织强化可呈“花环样”或“结节样”，花瓣单位类似胎盘小叶[10]。有研究报道，增强ＭＲＩ的敏感度和特异度高达88％和100％，明显优于平扫检查。但应注意钆喷酸葡胺对胎儿可能存在潜在威胁，因此只能对体内无活体胎儿的患者实施增强检查[11]。
目前，胎盘植入的诊断主要依靠超声检查，MRI作为另一种影像检查的手段，主要优点有成像范围大，受脂肪、肠气、骨骼的影响小且不受胎盘位置影响，同时MRI无损伤、多平面成像、组织分辨率高和对血流特别敏感等特点，能精确评价胎盘的形态、粘连面、侵入形式和植入深度，只要超声怀疑胎盘植入的病例，尽量做MRI检查，有利于确诊是否存在胎盘植入，这对临床选择治疗方案具有重要意义[12]。
参考文献
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论文作者:黄瑞雪,曾伟胜,黄海涛
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第5期供稿
论文发表时间:2014-5-5
标签：胎盘论文; 子宫论文; 征象论文; 患者论文; 信号论文; 产后论文; 磁共振论文; 《医药前沿》2014年第5期供稿论文;