焦书文1赵桂燕1霍春青2于会青1何斌1通讯作者
（1清河县人民医院内二科河北清河054800;
2河北医科大学第二附属医院中西医结合内科河北石家庄050017）
【摘要】目的:观察血糖波动和糖尿病脑卒中患者神经功能恢复有无相关性。方法:52例糖尿病合并脑卒中患者随机分为两组，分别予以皮下注射胰岛素（MSII组）及胰岛素泵持续皮下注射（CSII组），观察比较两组血糖波动情况和神经功能恢复情况。结果:两组患者血糖波动参数血糖水平的标准差(SDBG)、平均血糖波动幅度(MAGE)、日间血糖平均绝对差(MODD)差异有统计学意义(P＜001)，CSII组低血糖发生次数低于MSII组(P＜001)，两组NIHSS评分CSII组优于MSII组(P＜001)。结论:血糖波动和糖尿病合并脑卒中患者的神经功能恢复有相关性，提示在控制好血糖的同时，也应该积极降低血糖波动幅度。
【关键词】血糖波动;脑卒中;NIHSS评分
【中图分类号】R5873【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0176-01
糖尿病合并脑卒中患者的预后和血糖水平有关已被证实，越来越多的证据提示除血糖水平以外，血糖波动与血管损伤和糖尿病并发症的发生也有关，但尚无大型临床干预试验证明，因此血糖波动与血管损伤及糖尿病并发症之间的因果关系缺乏循证医学证据。我们通过比较52例糖尿病合并脑卒中患者住院期间的血糖波动参数及神经功能评分，观察住院期间血糖波动和脑卒中患者神经功能恢复有无相关性，现报告如下：
1资料与方法
11一般资料:病例选择我院2009年5月~2011年11月2型糖尿病合并脑卒中患者52例，糖尿病符合1999年WHO糖尿病诊断标准，脑卒中符合全国第四次脑血管病学术会会议制定的脑血管病诊断标准，经头颅CT或MRI证实为脑卒中，既往治疗方案为口服降糖药或近半年内未用过胰岛素，肝肾功能无严重损害的患者。入院后进行病例情况统计内容包括：年龄、病程、糖化血红蛋白（HbA1c）、谷氨酸转移酶（ALT）、肌酐、并监测空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hPG），并全部按脑卒中量表(NIHSS)评分［1］。两组一般情况无显著差异（表1）。表1一般情况比较（χ±s）
12方法:将患者随机分为两组，其中胰岛素泵连续皮下注射胰岛素(CSII)组26例（男13例，女13例），年龄55岁至73岁；多次皮下注射胰岛素(MSII)组26例（男15例，女11例），年龄45岁至77岁。两组患者脑卒中治疗方案相同，入院后均停用口服降糖药物予以胰岛素控制血糖，CSII组应用胰岛素泵（美敦力712型）皮下注射门冬胰岛素（诺和锐），每日总量为04~06μ/kg，其中总量的一半作基础量（分六段基础量），另一半量用于餐前注射大剂量。MSII组给予人胰岛素每日总量为04~06μg/kg，其中总量的1/4睡前注射精蛋白锌重组人胰岛素（优泌林NPH），其余为重组人胰岛素（优泌林R）根据用餐情况用于餐前。根据血糖监测情况调整胰岛素用量，血糖控制目标为餐前44～80mmol/L、餐后2小时44～10mmol/L，低血糖定为小于39mmol/L。指尖血糖监测应用美国罗氏血糖仪，均监测三餐前后、睡前、3点血糖。血糖达标后第二天开始应用美敦力公司MiniMed动态血糖监测系统（CGMS）进行连续72小时血糖监测。两组患者观察治疗期两周结束时再次进行NIHSS评分。
2结果
经不同方式控制血糖后，两组患者血糖波动参数SDBG、MAGE、MODD差异有统计学意义(P＜001)，CSII组低血糖发生次数明显低于MSII组(P＜001)，观察结束时再次进行神经功能NIHSS评分,CSII组优于MSII组(P＜001)。
3讨论
血糖波动也被称为血糖变异性，是指非稳态波动的血糖的高值和低值的波动幅度，准确的血糖波动程度从以下几个方面［2］评估：①1天内的血糖波动，评估指标有SDBG，MAGE，血糖波动范围内的时间百分比曲线下的面积或频率分布，最大血糖波动幅度等。②日间血糖波动，评估指标有MODD和空腹血糖的变异系数（FPG-CV）。③餐后血糖波动，评估指标有平均用餐波动指数和餐后血糖的波动曲线下增值。④严重低血糖的风险。由于参数较多计算复杂，在临床常用有代表性的SDBG，MAGE，MODD反映血糖波动情况。血糖波动血管损伤的机制是［3］不同代谢途径的活性氧物，进一步在细胞中引起的氧化应激，反过来激活氧化应激各种细胞因子，趋化因子通过启动和调整化学金属蛋白酶敏感白细胞黏附，血小板活化，如某些炎症因子基因的转录，最终导致血管内皮损伤，导致血管收缩，发生有丝分裂、血栓形成、血管炎症，并最终加速动脉粥样硬化的发展。Verona的一项1409例2型糖尿病患者为期10年的随访观察，结果发现FPG-CV是总体死亡、心血管疾病和癌症相关死亡率的独立预测因素。Jones等在不同浓度葡萄糖培养液中培养人脐静脉内皮细胞，通过细胞周期、存活分析、促凋亡因子水平等指标来验证是否存在细胞凋亡，最后发现，葡萄糖浓度波动的培养液中内皮细胞凋亡比持续高糖培养液明显增加。多个研究证实了糖尿病并发症的发生与发展不仅与血糖整体水平升高有关，与血糖的波动性也有密切关系。
据李红［4］报道影响脑卒中患者的预后的因素包括年龄、性别、并发症、梗塞部位、血脂、血糖等，并且和早期介入康复治疗有关。在一般情况及急性期治疗以及康复治疗方案相同的情况下，该研究中将血糖波动作为评价指标，旨在探讨其对糖尿病合并脑卒中患者预后的影响，通过该研究发现，糖尿病合并脑卒中患者急性期的血糖波动和预后存在明显相关。为了去除不同降糖药物对神经功能的影响，我们采取了单纯胰岛素调节血糖，两组患者的血糖波动差异和血糖注射方式有关，胰岛素泵能精确提供基础量，减少了血糖波动的幅度，而常规皮下注射胰岛素也能很好的控制空腹及餐后血糖，但其波动幅度及低血糖率较胰岛素泵组要大，在两周观察期内可发现其神经功能评分有差异，提示大血管病变急性期，即使短期的血糖波动幅度过大，也会影响其预后。目前胰岛素类似物及胰岛素泵的应用，为我们更合理、安全的控制血糖，降低血糖波动提供了有力支持，所以对于糖尿病合并脑卒中患者，为了更好的恢复神经功能，在控制好血糖的同时，更应该积极降低其血糖波动幅度。
参考文献
［1］常思远，许予明.NIHSS的再评价［J］.神经损伤与功能重建，2011，06（04）：305307
［2］李强，李鹏杰.血糖波动的意义及临床评估方法［J］.中国实用内科杂志，2009，29（09）：876878
［3］Ghanim H,AljadaA,HofmeyerD,etal.Circulating mononuclear cells in the obese are in a proinflammatory state［J］.Circulation,2004,110(12):15641571
［4］李红.影响脑卒中患者预后的相关因素分析 ［J］.南方医科大学学报，2010，30（7）：17221723
论文作者:焦书文1赵桂燕1霍春青2于会青1何斌1通讯作者
论文发表刊物:《河南中医》2013年10月第2期供稿
论文发表时间:2014-3-20
标签：血糖论文; 胰岛素论文; 患者论文; 脑卒中论文; 糖尿病论文; 两组论文; 皮下论文; 《河南中医》2013年10月第2期供稿论文;