基本医疗保险关系转移与继承的现状、问题与出路--基于典型地区试点运行的实证研究_基本医疗保险论文

基本医疗保险关系转移接续的现状、问题与出路——基于典型地区试点运行的实证调查，本文主要内容关键词为：实证论文,出路论文,试点论文,基本医疗保险论文,现状论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。

       [中图分类号]F840.684 [文献标志码]A [文章编号]1004-1710(2014)05-0011-07

       快速的工业化和城市化加速了劳动力全国流动的步伐，在流动就业过程中医保关系的“断裂”，往往给参保人员带来巨大的“沉没成本”。受医保制度统账结合模式、退休后不缴费以及医疗消费不确定、统筹层次低等因素的影响，使得医疗保险关系的转移接续暗藏冰山。《社会保险法》和人力资源和社会保障部2009年颁布的《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》(人社部发[2009]191号)赋予了参保人医保转接的权利，但地方经办机构却在缺少操作细则的尴尬局面中左右为难。尽快完善政策细节，扫除转接障碍，成为促进医保关系顺畅转接的重要任务。

       一、基本医疗保险关系转移接续实践进展

       (一)基本医疗保险关系转移接续种类

       我国基本医疗保险制度包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度，统筹层次为地市级和县市级。三项制度两两交叉，可能发生的医保转接类型可分为九种四类(如表1)。

       第一类为职工医保与职工医保的相互转接。这种类型的转接主要发生在跨统筹地区的情形，产生转接难点的因素主要有三个：第一，不同统筹地区缴费基数不同，第二，对过往缴费年限或视同缴费年限的认定。此外，职工医保规定了退休后不缴费的政策优惠，使得退休后的医保成为当地的医保福利。各地为了免除这种福利的“外来入侵”，开始出现了缴费门槛——实际最低缴费年限的设置。

       第二类是居民医保或新农合向职工医保的转接。由于居民医保和职工医保制度设计不同，因此这类转接也最为复杂，影响这类转接的制度难点主要有三个方面：第一，居民医保和新农合筹资水平较低，转向职工医保时缴费年限难以认同；第二，居民医保和新农合按年缴费，在年度中间转移时，已缴纳的医保费用和已发生的财政补贴如何处理，与职工医保的待遇如何衔接?第三，这类转接也同样存在实际缴费年限门槛的问题。

       第三类是职工医保向居民医保或新农合的转接。由于职工医保缴费一般较高，因此在转向居民医保时年限确认较易确定，主要问题是年度中间流动时的医保待遇衔接问题。

       第四类是居民医保和新农合制度之间的互转。由于均属定额缴费、终身缴费、无个人账户，因此这类转接较易实现，主要问题是年度中间流动的医保待遇衔接问题，以及个人缴费和财政补贴如何退还的问题。

      

       (二)基本医疗保险关系转移接续主要政策与业务经办

       人社部《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》下发后，根据人力资源和社会保障部统计数据，2012年全国跨统筹地区转移基本医疗保障关系89.7万人次，转移个人账户基金5.4亿元，医保转接业务量较大，且逐年增加。调研地统计数据也与全国数据相互印证(如表2)，并主要集中在长三角等经济发达地区，如杭州2010年7月到2012年7月医保关系转入28878人次，其中农民工转入5877人次，医保转出40927人次，其中农民工转出11252人次，转入个人账户金额2671.9万元，转出个人账户2792.01万元，开具医疗保险关系转移接续凭证人数达到49186人次。

      

       在缺乏统一政策规定的情况下，各地遵循文件精神，结合当地实际，在医疗保险关系转移接续经办工作中形成了独特的政策措施，具体措施见表3。

      

       (三)基本医疗保险关系转移接续特点分析

       1.“职工医保转职工医保”为主要转接类型，制度内转接多于制度间转接

       虽然在理论上有四种转接类型，但在经办实践中，则主要以职工医保与职工医保之间的转接为主，如镇江职工医保转接达到9743人次，而居民医保转入职工医保仅有20～30人次。在浙江，省直医保中心办理的742笔医疗保险关系转移接续业务，均为职工医保转接类型[1]。造成这种现象的原因有三：第一，职工医保获取信息较多，转接意识较强，且在单位中一般有人事专员辅助参保，医保转接易于实现。第二，由于缺乏缴费年限折算办法，居民向职工医保的转接也较难实现，大多采取“换一种身份、换一种制度，重头再来”的方式，因此这种类型也较少。第三，职工医保向居民医保转入，得不偿失，很少有需求，加上由于现行转接以流动就业人员为主，农合与居民医保之间的转接也基本没有出现。

       2.省内转接多于跨省转接

       从多地提供的数据看，医保关系转接的区域范围以省内转接为主，如图1。在医保关系转入转出方面，省内业务量分别占到94.45％和94.58％，而省外业务量只占到很小的一部分。产生这种现象的原因主要是由于省内医保政策同质性较强，信息沟通和联系会议召开较多，医保转接容易得到省级主管部门的协调，从而有助于省内医保转接。

      

       图1 2010.7—2011.7杭州市本级省内省外医保转接经办人次

       3.32岁左右的年轻人为医保转接的主力军

       郑州市对本市医疗保险关系转接人员年龄进行了统计，得出转接人员平均年龄为32岁，转接时平均缴费时间为54个月。结合《中国流动人口发展报告2012》测定，全国流动人口平均年龄为28岁，将此年龄与平均缴费年限相加为32.5岁，与调研结论基本相符。通过访谈，其他地区如上海、深圳等地也对此结论表示认可，同时指出，医保转接年龄范围主要集中在40岁以下的青壮年劳动力人口。

       4.转出容易转入难，异地接续门槛多

       医保关系转接转出容易转入难，转出业务无论从政策规定、业务经办、个人账户退费等各环节来讲，都较为容易，仅通过转出地一地就可办理；而转入业务则因为缴费年限折算、最低缴费年限门槛设置、与养老保险关系绑定、等待期设置等原因受限较多，在调研地访谈中，有部分地方也反馈了这种情况，即参保人办理医保转出后，由于异地无法接收或转移成本较高等而发生断保或重新入保的情况。也正是由于这些规定，使得“缴费年限互认、累计计算、无障碍转接”等宣传口号只能成为摆设。

       二、基本医疗保险关系转移接续发展瓶颈

       基本医疗保险关系转移接续看似是经办方法问题，实质则涉及深层次的体制机制矛盾。最为突出的是两方面，一是医保关系转出地与转入地之间的利益矛盾，参保人则容易倾向于向医疗卫生资源好、医保报销比例高的地区转移退休(如图2)，另外就是异地转入参保人与本地参保人之间的利益矛盾，以上海和河南两地为例，若同按社平工资的2％缴纳医保费5年，参保人在上海需缴纳6611.5元，而在河南仅需缴纳2981.9元，相差一倍多。

      

       图2 医保关系转出地与转入地之间的利益得失

       具体来讲，医保关系转接经办中的难点主要表现在以下四个方面：

       (一)转入地与转出地的基金平衡难以解决

       由于居民医疗保险终生缴费，因此，转出转入地的基金平衡主要涉及职工医保。医疗保险虽与养老保险同为统账结合模式，但统筹基金的使用却完全不同。养老保险统筹基金个人在退休前不会发生消费，因此可以采取按比例转移的方式转移部分统筹基金；而医疗保险统筹基金个人可能随时消费，因此无法采取这种“分段支付”的方式，也形成了医疗保险统筹基金在转出地坚固的不可转移性。而医疗保险是权利义务相统一的制度安排，转入新就业地享受医疗待遇，必须有一定的基金贡献，这种贡献需要在一定程度上满足其退休后可能发生的疾病风险费用，因此退休前的基金贡献则成为医保转入地基本的要求条件。一方无法转出医保基金，另一方又必须有基金转入，便在转出转入地形成基金矛盾，这也是导致目前医保关系转接瓶颈的根本原因所在。

       (二)缴费年限互认及折算办法缺失

       缴费年限互认及折算办法的缺失是摆在医保关系转接工作面前的直接难题，这种现象突出表现在以下三个方面：第一，视同缴费年限认可办法缺失。目前我国部分机关事业单位和国企仍参加公费医疗或劳保医疗，有的是在近几年改制进入医疗保险，当地多以其工龄算作缴费年限，有些十几岁参加工作的职工，其缴费年限已累积到相当惊人的程度，而有些地区规定了医保待遇与缴费年限相挂钩的措施，这些更使得对视同缴费年限的认可争议增多。第二，不同缴费基数的职工医保缴费年限认可办法缺失。由于缴费基数不同，经济欠发达地区向经济发达地区转移过程中，其缴费年限认可也无现成依据。第三，居民医保向职工医保转接时的缴费年限无法确认。这二者之间的缴费数额差距相差更大，且涉及不同管理部分，二者之间的年限互认及折算更无章可循。

       (三)关系转接、缴费转接与待遇转接发展不同步

       尽管由于缴费年限互认与折算等多方限制，但表面上看“关系”转移在各地还未形成障碍，这主要由于医保转接多为年轻人，对医保基金消耗不多，有益于转入地的医保基金积累。与“关系转移”相比较，参保人在两地间的缴费和待遇享受则缺少相应规定。一方面，重复缴费。参保人在转出地缴纳当期医保费用后，到转入地还须重新缴纳费用方可享受当地的医保待遇，还有如居民医保年度中间转移的话，其按年度缴纳的费用便出现了重复。另一方面，待遇空档。主要有三个方面：第一，职工医保多规定当月缴费，下月享受待遇，这样在转移过程中便出现了一个月的待遇空档期；第二，有些地区还设置了新转入人员的待遇等待期，这种待遇空挡就更为明显；第三，由于居民医保上年缴费，次年1月1日享受待遇，如果年度中间向居民医保转移的话，那也会出现较长的待遇等待期。

       (四)经办方式落后，转接成本高、周期长

       医疗保险关系转移接续涉及两地医保经办机构、新就业地以及新居住地，手续复杂，环节较多，且由于医保转接采取信函邮寄方式，在信件收发、传真沟通、个人账户清算等方面耗费大量人力、物力和财力，使得完成一次医保转接过程平均要耗费两个月时间左右。杭州负责医保转接的某负责人表示，每天接收错误或手续不全的转接信件就有上百份，信函邮寄错误或丢失的可能性极大。另据郑州市介绍，每年仅印制联系函和参保凭证经费就需支出30000元，邮寄费年消耗20000元左右。此外，由于缺少缴费中断时间、视同缴费年限、缴费工资基数、缴费比例等信息记载，给转入地信息录入带来极大困扰[2]，也增加了医保转接的成本和周期。

      

       图3 基本医疗保险关系转移接续转入流程

       三、基本医疗保险关系转移接续关键环节的方案设计

       根据调研访谈情况，秉着“以参保人利益为核心、以利益平衡为出发点、权利义务相对等”的原则，针对人社部191号文细节规定不足的问题，对医保转接的以下五大核心环节提出方案设计。

       (一)关于最低缴费门槛设置

       设置最低缴费门槛。即不论何种制度类型转入新参保地职工医保，不论连续或累计缴费年限达到多少，均需在转入地实际缴纳职工医保①一定年限后，方可在当地享受退休后不缴费的医保待遇。设置这种门槛的原因有三：第一，我国不同地区医疗卫生资源相差巨大，这种门槛的设置可在一定程度上防止大城市突增的医疗服务压力。第二，医疗保险遵循权利义务相对等的原则，享受医疗保险待遇必须为当地医保基金做出一定贡献。第三，这种门槛的设置是防止参保人发生道德风险的必要手段，如果没有这种门槛的设置，像北京、上海一类的大城市的医疗保险基金将不堪重负。至于最低缴费门槛的年限，需在评估风险系数的条件下能够使退休前缴费满足退休后医疗支出的需求。此外，结合各地实际做法和参保人可接受程度，最低缴费年限应以5～10年为宜。

       (二)关于缴费年限互认及折算

       因为居民医保终生缴费，因此缴费年限互认及折算主要涉及职工转职工、居民转职工两种转接类型。这是由于缴费年限互认及折算的最终目的，就是为了达到退休后不缴费的连续或累计缴费年限指标，而有了最低缴费年限门槛的设置，这里的年限互认及折算应主要为满足本地与外地缴费公平性的考虑。首先，在职工医保转职工医保转接中，由于制度同质性强，且医保缴费与工资收入直接相关，即使相对于经济发达地区以较少的缴费获取了同等的缴费年限，但是以较低的工资收入和较低的报销比例②为代价的，因此，对于职工医保转接时缴费年限可以不必折算，直接按1∶1的比例认同。对于视同缴费年限，也应同样认同，因为这部分人在计划经济时期以低工资为代价亦为社会发展做出了贡献。其次，对于居民医保向职工医保的转接，由于居民医保定额缴费，不与经济收入挂钩，而若按转入地缴费基数进行补缴或折算，所需成本则非常巨大，对此，可考虑使其按转出地职工缴费基数和比例，向转入地补缴差额，或按筹资比例折算年限，以减轻其补缴负担，同时也能增强本地与外地参保人的缴费公平性。此外，由于居民医保不限制劳动年龄，因此，转出年限互认及折算应从16岁以后开始计算。

       (三)关于个人账户处理办法

       在城镇职工医保的文件中，规定了个人账户用于疾病治疗的专款专用的内容，原则上不得以现金形式发放给个人。但在医保转接实践中，由于部分医疗制度类型，如灵活就业人员医疗保险、农民工医疗保险，以及居民医保中不设定个人账户，使得在医保转接过程中，个人账户无法对口处理，因此各地以清算的形式发放给了个人，如杭州。有些地区采取了保守的做法，将个人账户留存本地或划转他人使用，如镇江。在《社会保险法》中未对个人账户作出明确说明，且城镇职工医保文件中规定个人账户的性质为个人使用或留他人继承使用，属于私人性质的资金，不具备互助调剂功能。因此建议在医保转接中可灵活处理个人账户，能够转移的，优先通过医保机构转移，不能转移的，清算给个人。

       (四)关于医疗保险缴费与待遇衔接

       在转接过程中，缴费与待遇应坚持“缴费不重复、待遇不空挡”以及“缴费提前或推迟”的办法进行。在职工或居民转入职工医保类型时，在转入地未开始待遇享受前，原关系转出地保持“关系欲转出”状态，继续以“异地就医”形式享受原参保地医保待遇，同时根据转入地缴费与待遇享受日期规定，根据参保人向两地提出的申请，一次性提前或延迟医保缴费。申请日期结束后，转出地正式终止医保关系，转入地正式开始医保接续。在职工医保转入居民医保时，可临时加入当地灵活就业人员医疗保险，同时借鉴上述办法，参加下年度居民保险。在居民医保和新农合年度中间互转时，也可先享受原转出地待遇，并提前在转入地缴纳下年度医保费用。

      

       图4 基本医疗保险关系转移接续缴费与待遇转接办法

       (五)关于是否与养老保险关系绑定

       在是否应与养老保险关系绑定方面，笔者持肯定的态度，原因有三：第一，医疗与养老保险关系绑定转接，符合五险合一经办体制的发展趋势，有利于提高医保经办效率；第二，有利于维护参保人社会保险权益的整体性与完整性；第三，有利于防止参保人道德风险的行为，防止参保人将养老保险和医疗保险分别放在待遇较高的地区。当然，成建制转移医保关系或部分行业性医保转移的情况可视情况处理。

       (六)关于外部配套措施

       除了制度上的完善，医保转接仍然需要诸多配套措施的支持，其中最重要的有四点。第一，完善医保转接顶层设计，细化经办管理操作细则。地方经验的探索有助于百花齐放局面的形成，促进创新举措，然而并不能在更大范围内促进政策协调[3]，从目前来讲，需要在全国范围内对医疗保险关系转移接续适用类型③、个人账户处理办法、制度间的缴费年限互认及折算办法、退休时的缴费年限门槛设置、医保转接规范流程、待遇等待期、转接纠纷处理办法、与养老保险转接关系、与新农合的统筹管理等问题作出统一规定。第二，理顺部门管理体制，促进医保转接协同发展，一方面是人社部门、卫生部门、民政部门以及财政部门之间的协作管理，另一方面，要处理好人社部门内部医保经办管理体制。第三，加快医疗保险信息系统建设，逐步减少或取消医保转接中的纸质办公，可采取加密电子邮件等方式取代信函邮寄，不断完善参保人的转接记录信息，增添视同缴费年限、实际缴费年限区分，增添缴费基数、缴费比例、转入地社平工资、中断缴费时间等内容。第四，加强医保监管与督查，防范医保转接中的道德风险，防范大批临近退休人员的主观转移现象。

       注释：

       ①即不含视同缴费年限或补缴。

       ②如农民工医疗保险，虽然缴费低，但是相应的医保报销比例也较低。

       ③人社部191号文规定了医保三种制度类型间的转接，而社会保险事业中心[2010]58号函仅对城镇职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险转接作出了规定，二者尚存差距。

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