【摘 要】目的：评析彩色多普勒超声对胆囊良恶性疾病的鉴别诊断价值。方法：观察40例胆囊癌和30例胆囊良性病变内血供，测定病变内动脉阻力指数（RI）。结果：胆囊癌组病灶内血流显示率及RI均明显高于良性病变组（P<0.01）。结论：彩色多普勒超声对胆囊良恶性疾病有重要的鉴别诊断价值。
【关键词】胆囊良恶性疾病；彩超；鉴别诊断
Abstract：Objective：To evaluate the value of color Doppler ultrasonography in the differential diagnosis of gallbladder benign and malignant diseases. Methods：40 cases of gallbladder carcinoma and 30 cases of gallbladder benign lesions were observed，and the internal arterial resistance index（RI）was measured. Results：The blood flow rate and RI of gallbladder carcinoma were significantly higher than those of benign lesion group（P <0.01）. Conclusion：Color Doppler ultrasonography is an important differential diagnosis for benign and malignant gallbladder disease.
Key words：gallbladder benign and malignant disease；color Doppler ultrasound；differential diagnosis
原发性胆囊癌是一种恶性程度较高，预后极差的胆系常见肿瘤。本研究总结了2015年1月至2016年5月经手术病理证实资料完整的胆囊良、恶性病变70例，目的在于探讨彩色多普勒超声对胆囊良恶性疾病的鉴别诊断价值。
1 资料和方法
1.1 一般资料
原发性胆囊癌40例，男性14例，女性26例，年龄40-74岁，平均59岁。胆囊良性病变30例，男性13例，女性17例，年龄29-63岁，平均45岁。其中包括胆囊息肉24例，胆囊腺瘤5例，胆囊腺肌增生1例。所有患者均符合调查要求，对彩色多普勒超声对胆囊良恶性疾病有重要的鉴别诊断价值。
1.2 方法
应用美国Acuson-128xp/10-ART电脑超声仪，探头频率2.5-4.0 MHz。患者禁食8小时后检查，常规取平卧位，必要时可以改变适合体位进行观察，以清晰显示胆囊腔及其内容物。如空腹胆囊显示不清，应嘱其素食3天后再进行复查。发现病灶后图像局部放大，测量病灶的大小；彩色多普勒血流显像（CDFI）观察病灶内的血流，采用脉冲多普勒（PD）确定血流性质和动脉血流阻力指数（RI）；PD测及动脉或静脉频谱为CDFI阳性，反之，则为阴性。厚壁型胆囊癌的大小以胆囊壁的最厚测值为准。
1.3 统计学方法
两组间RI平均数比较用t检验，P<0.05被认为差异有显著性意义；两组间彩色血流显示率的比较用四格表资料的x的平方检验，P<0.05被认为差异有显著性意义。
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2.结果
原发性胆囊癌声像图可分为四型：小结节型、厚壁型、蕈伞型、实块型，在本组40例胆囊癌中，小结节型有6例，CDFI阳性有4例（66.7%）；厚壁型有8例，CDFI阳性为5例（62.5%），蕈伞型为10例，CDFI阳性为10例（100%）；实块型有11例，CDFI阳性有11例（100%）。5例CDFI阴性，其中2例为小结节型，3例为厚壁型。良性组30例，病变大小为0.5-2.9 cm，在CDFI显示阳性的14例中，13例病灶中RI均小于0.60，仅1例为0.80，其直径最大，达2.9cm，病理证实为胆囊息肉。恶性组与良性组的RI值分别为0.78加减0.13，0.57加减0.10，两者之间差异有显著性意义（t=4.25，P<0.01）。
良性组中，直径小于1 cm的有9例，CDFI阳性1例，阳性率为11.1%，而直径大于1 cm的有21例，CDFI阳性13例，阳性率高达61.9%（P<0.05）；恶性组直径小于3 cm的为16例，CDFI阳性11例，阳性率为68.75%，直径大于3 cm的为24例，阳性率为100%（P<0.05），提示胆囊病变的血流显示率与其大小有关。
3.讨论
临床原发性胆囊癌并非少见，但在确诊时患者大多已为晚期，其主要原因在于胆囊癌早期常无任何临床症状，易与胆囊良性病变混淆，如胆囊息肉和胆囊腺瘤。据报道直径小于1cm病变中94%为良性，而直径大于1cm的病变88%可能为恶性，但仅凭病变大小鉴别胆囊良恶性肿瘤依然十分困难。胆囊动脉及其分支扩张，肿瘤内血管增生，则为CDFI诊断胆囊癌的病理基础，在病灶中和胆囊壁内检出高速血流信号是原发性胆囊癌区别于良性肿瘤和转移癌的重要鉴别点。在本组资料中，良恶性组之间CDFI阳性率和病灶内动脉血流参数RI有明显统计学差别，恶性组血供丰富，表现为高阻型，良性组血供较少，表现为低阻型，与钱孝钢等报道的相近。厚壁型胆囊癌表现为胆囊壁局限性或弥漫性增厚，内壁凹凸不平，与急慢性胆囊炎不易区别。胆囊癌囊壁增厚较胆囊炎明显，往往以颈部体部最为显著，内壁线多为不规则，而胆囊炎增厚的壁回声相对较高杂乱，内膜比较连续，光整，无周围浸润特征。文献报道当胆囊壁增厚大于1cm时可能为胆囊癌，本组中8例厚壁型胆囊癌中2例囊壁增厚值小于1cm。2015年1月至2016年5月之间70例胆囊癌手术病例中，11例为隐匿性胆囊癌，即在手术中尚未发现而术后病理证实的胆囊癌，其大体标本酷似急慢性胆囊炎，表现为粘膜充血水肿或为囊壁增厚僵硬。单从二维超声，早期两者仍无可靠鉴别特征。急性胆囊炎时，胆囊壁充血，水肿，早期胆囊动脉流速轻度增高，但其增高值仍低于CDFI所能显示的范围，又因胆囊壁水肿压迫了胆囊动脉，使胆囊动脉血流信号更难以显示。而在慢性胆囊炎中，胆囊壁纤维化增生，取代了增生的血管，胆囊动脉亦难于显示，即使可以显示，其流速也明显低于恶性组。本组1例胆囊壁弥漫性增厚，最厚为0.8cm，二维超声诊断为慢性胆囊炎。后经CDFI复查，见增厚的胆囊壁内有多支血管进入，测及动脉频谱曲线，RI为0.88，高度提示为胆囊癌，后经手术证实。
胆囊萎缩，腔内无胆汁或充满稠厚的胆汁、血块，超声显示呈边界不清的实体回声，易与实块型胆囊癌相混淆，有时通过改变体位等方式仍难与胆囊癌鉴别，本组有一胆囊结石病例，超声发现胆囊底部和胆囊颈部呈1.5cm-2.8cm，1.5cm-1.4cm中等回声团块，边界欠清，不随体位改变而改变，彩色多普勒显示病灶内无血流，考虑为疏松结石伴胆泥堆积，与手术后病理相符合。
无论是胆囊良性肿瘤还是恶性肿瘤，其病灶内血流显示率均与大小有关。胆囊动脉的分支细小，走行较弯曲，需灵敏度较高的仪器才能显示血流信号，同时还需操作人员技巧的熟练，并与患者互相配合。早期胆囊癌病灶较小，血流显示并不敏感，最好采用超声内镜（EUS）的方法。该法采用高频探头，仅隔胃或十二指肠壁对胆囊扫查，即可排除肠气干扰、肥胖或胆汁的影响，对胆囊壁及病变结构得到更为清晰的图像，对早期胆囊癌的诊断及胆囊癌浸润深度的判断有一定超前性。有资料分析了65例直径小于2cm胆囊息肉样病变的EUS检查结果，并与腹部超声及手术结果相比较，EUS诊断正确率为97%，而腹部超声为71%。B超引导下胆囊穿刺细胞学检查（PTFNAC）亦有助于早期胆囊癌诊断，文献报道其敏感性可达88%。
参考文献：
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论文作者:孙太江
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年6月第12期
论文发表时间:2017/12/25
标签：胆囊论文; 多普勒论文; 阳性论文; 胆囊癌论文; 病灶论文; 超声论文; 动脉论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年6月第12期论文;