【摘要】目的 探讨剖宫产术中子宫收缩乏力，经常规处理方法无效时，行“子宫捆绑式缝合”的可行性。方法 2010年-2013年我院5例孕足月因不同原因行剖宫产分娩，术中出现子宫收缩乏力，经常规处理方法无效，失血达1500ml以上，行“子宫捆绑式”缝合，达到止血，保留子宫的目的。结果 5例行“子宫捆绑式缝合”的患者，术后阴道流血明显减少，常规预防感染治疗48小时。无异常发热，无腹痛及腹胀，无肠粘连及肠梗阻发生。术后月经情况与其他剖宫产患者无差异。结论 “子宫捆绑式缝合”应用在剖宫产术中宫缩乏力，常规处理无效时，是安全可行的。
【关键词】子宫捆绑式缝合 宫腔填塞 髂内动脉结扎
【中图分类号】R713 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）34-0173-02
1.资料与方法
1.1资料：我院2010年1月至2013年6月共有剖宫产术中宫缩乏力，常规处理方法无效行“子宫捆绑式缝合”5例，均为孕足月，在腰硬联合麻醉行子宫下段剖宫产术，其中2例为初产妇，无任何妊娠并发症及合并症；经产妇双胎妊娠2例；妊娠合并糖尿病，羊水过多1例，均为择期手术，无试产经过。
1.2常规处理方法：胎儿取出后，宫体注射缩宫素20单位，娩出完整胎盘及胎膜，静脉续点缩宫素20单位，挽子宫于切口外，徒手按摩宫体同时米索前列醇片0.6mg塞肛门及卡前列甲酯栓0.5mg舌下含服；干纱布填塞宫腔同时行双侧子宫动脉上行支结扎；取出纱布后，宫体张力差，宫腔出血不止。
1.3方法：2号可吸收线自子宫下段切口右侧中外1/3切口下缘2-3cm进针，经宫腔自切口上缘2-3cm处出针，缝线拉至宫底距右侧宫角3-4cm处在宫底经浆膜层垂直穿过宫腔、子宫后壁，缝线拉至右子宫骶骨韧带上方，于前壁相同位置进针至宫腔，水平出针至后壁左侧子宫骶骨韧带上方，缝线拉至宫底距左侧宫角3-4cm经宫底浆膜层、宫腔、子宫前壁，缝线于子宫前壁切口上缘的上方2-3cm进针，距切口左侧中外1/3，下缘2-3cm处与右侧对称位置出针，缓慢渐进性拉紧缝线，助手挤出宫腔残留血液，使宫体呈粉白色压缩状态，打结。其中1例针眼渗血，留置腹腔引流管2天，1例宫体过大，缝合后宫体呈皱缩“饼状”，因宫腔仍有渗血，在远离缝线部位行穿透子宫前后壁的间断缝合，最终宫体呈粉白色“饼状”放回腹腔。最后常规缝合子宫切口。术后继续输血、预防感染等对症治疗。
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2.结果
5例患者术后无异常发热，恶露由血性转为浆液性，粉红色或水样。量少于月经量，持续5-7天。无明显腹痛、腹胀，无肠粘连及肠梗阻发生。术后42天复查产科超声均与普通剖宫产患者无区别，术后3-10个月月经复潮，经量无特殊，痛经不明显。子宫内膜异位症、子宫腺肌症发生率是否增加尚不清楚。
3.讨论
产后出血历来是产科医生十分重视的问题，产后出血四大原因之中：产道裂伤、胎盘因素、凝血异常，一旦找到病因可以很快得到纠正。而宫缩乏力是难以预测不可避免的。宫缩好，出血少；宫缩差，出血持续无减少，即可出现贫血、休克甚至危及生命。为抢救产妇生命常需要行子宫切除术。术后无月经，也丧失了生育功能。现代研究已知，子宫、子宫内膜甚至子宫颈有内分泌功能；子宫切除术后即使保留双侧卵巢，术后1个月卵巢功能即有衰退倾向，术后年限越长，卵巢早衰发生率越高[1]。所以，即使无生育要求，子宫切除对生育期女性来说，都是痛苦和残忍的。而“子宫捆绑式缝合”，可以解决产后子宫收缩乏力，子宫出血的问题，达到止血、保留子宫的目的。子宫是一肌性器官，其平滑肌束和弹力纤维走形有特殊性：外层纵行分布，内层环行分布，中间为交叉排列。子宫血供主要来自髂内动脉前干分支的子宫动脉，子宫动脉经阔韧带基底部、宫旁组织到达子宫外侧，在宫颈内口水平横跨输尿管至子宫侧缘。分为沿子宫侧缘迂曲上行的宫体支，和供应宫颈和阴道上段的宫颈-阴道支。宫体支沿子宫侧壁分出很多支，包括：宫底支、输卵管支、卵巢支[2]。他们进入子宫肌壁，形成肌肉纤维-血管网。产后子宫腔的机械性缩小和肌纤维的生理性缩复，使得肌壁间网状血管关闭，起到产后止血作用。相反各种原因导致的肌纤维缩复困难或不能缩复，肌壁间血管不能关闭，尤其是胎盘附着处血窦开放，子宫出血汹涌，产妇生命受到威胁，而“子宫捆绑式缝合”形成以缝线为主要拉力的网，子宫附在其中，四壁紧紧相贴相对，宫腔形成死腔。血管因受挤压被迫关闭，出血停止。随着子宫复旧，宫体体积进一步缩小，缝线松动，血运恢复，不至于长期缺血造成子宫坏死。髂内动脉结扎也是处理产后出血的措施之一。宫腔填塞，方法简单，但是有隐匿性出血和迟缓性出血可能，且有潜在感染可能。髂内动脉（前支）结扎术为目前较常用的结扎方法。其有两大危险：1、误扎输尿管；2、损伤髂内动脉后方的髂内静脉。结扎后只有50%病员可以达到完全止血的目的，约在30分钟盆腔脏器侧支循环逐渐建立[3]。另外基层医院产科医生对髂血管解剖不熟悉，髂血管结扎往往求助于外科医生。这样相对于髂血管结扎来说，“子宫捆绑式缝合”更为便捷。把出血的子宫缝合成死腔，出血必然减少，唯一担心的是术后导致缺血性坏死。况且已有“子宫捆绑式缝合”后不良结局的少数报道，其分别在术后1周，术后3周，甚至术后6个月发生子宫体部分或全部坏死[4]。但是，为了保留子宫，在充分告知，知情同意的基础上，剖宫产术中宫缩乏力性出血，经常规处理无效时，“子宫捆绑式缝合”是安全的。应该寻求“子宫缝合后缺血性坏死”之前的检查及治疗措施，最终达到保留子宫的目的。
参考文献
[1]刘新民.妇产科手术学.第3版.北京：人民卫生出版社，2003：177-178.
[2]乐杰.妇产科学.第七版.北京：人民卫生出版社，2008：8-9.
[3]张惜阴.实用妇产科学.第2版.北京：人民卫生出版社，2003：454-459.
[4]李小毛,段涛,杨慧霞.剖宫产热点问题解读.精装版.北京：人民军医出版社，2010：13-15.
论文作者:刘影 刘海涛
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第34期供稿
论文发表时间:2014-1-23
标签：子宫论文; 术后论文; 缝线论文; 切口论文; 乏力论文; 动脉论文; 捆绑式论文; 《中外健康文摘》2013年第34期供稿论文;