厦门大学附属第一医院 血液内科 谢志英
摘要 探讨PDCA管理在提高静脉化疗用药患者中心静脉置管率中的应用效果。方法 收集本科室在PDCA管理前2014年2-8月血液科化疗患者中心静脉置管率原始数据为,对照组与我院在JCI期间（2015年2-8月）使用PDCA管理在提高静脉化疗用药患者中心静脉置管率为实验组，对效果进行比较。结果 实验组化疗用药患者中心静脉置管率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。结论 PDCA在提高静脉化疗用药患者中心静脉置管率的应用效果，值得推广。
关键词：PDCA管理；静脉化疗用药患者中心静脉置管；应用
PDCA循环又称戴明循环由美国质量管理专家戴明博士提出的一种标准化的工作方法，已广泛应用于临床，即按计划、执行、检查、处理四个阶段来进行质量管理，并循环不止地进行下去的一种管理工作程序[1]。PDCA管理环的特点是一环套一环，环环相扣，通过循环，不断充实工作内容，优化工作结构。[2]随着医学科学的发展，肿瘤的诊断和治疗有了突飞猛进的发展，而静脉化疗是一种重要的治疗手段，但是在化疗中，由于抗肿瘤药物毒性大，致使患者出现不同程度的并发症，尤其是静脉炎。经外周静脉置人中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC),可以为肿瘤患者提供中长期静脉输液及化疗用药途径[3]，因此治疗中尽可能选择PICC插管，经外周静脉置入的中心静脉导管(PICC)，可将药物直接输注在血流速度快而流量大的中心静脉，有效保护外周静脉，避免病人由于最终没有可供穿刺的外周静脉而丧失治疗的机会或因反复穿刺带来的痛苦。PICC是高级医用硅胶导管，极柔软，对血管刺激性小，发生并发症的可能性小。维护得当可留置3个月至1年，无反复穿刺静脉和刺激性药物渗漏至皮下的痛苦，操作简单，留置安全，并且可以最大限度地避免静脉炎的发生。因而在肿瘤患者的化疗过程中应用日益普遍。收集PDCA管理前2014年2-8月血液科化疗患者中心静脉置管率平均为22.3%,对照我院在JCI期间（2015年2-8月）使用PDCA管理，在提高静脉化疗用药患者中心静脉置管率中的应用，取得满意的效果，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料：提高静脉化疗用药患者中心静脉置管率，原始数据：2014年2-8月血液科化疗患者中心静脉置管率平均22.3%为对照组，根据原有静脉化疗患者中心静脉置管水平，结合血液科急性白血病病人发病时常伴有出凝血异常、血小板低下等置管禁忌症，设定目标值70%为观察组。
1.2实施方法
1.2.1计划（Plan）
评估现状记录并统计了2014年2-8月血液科化疗患者中心静脉置管率平均22.3%，明显偏低。
指标监测计划：
原因分析：
（1） 提高化疗药物治疗的安全性、有效性。
（2 ）以病人为中心，加强宣教，告知置管的益处及PICC相关知识，通过问卷调查结果，多数病人对中心静脉置管还不了解,必须加强指导，开展健康教育。
（3 ）外周浅静脉输液时易发生化疗药物外渗的并发症，增加病人的痛苦。
（4 ）需要长期反复静脉输液，留置针留置时间短，需频繁更换，增加病人痛苦。
（5） 患者外周浅静脉条件差，不易穿刺成功。
要因分析：
(1)费用高、
(2)风险高
(3)置管影响患者部分生活舒适度及美观
(4)患者出院后导管维护不方便
(5)医护之间沟通不足
(6)医护人员相关知识培训不到位
(7)患者缺乏化疗药物经外周输注的危险性知识
(8)对中心静脉置管不了解，害怕置管
(9)化疗用药患者中心静脉置管率低
(10)医护人员护理工作量大
(11)对化疗药物及中心静脉置管宣教不到位，思想不够重视
(12)操作技术含量高
(13)对化疗药物经外周输注的危险性及中心静脉置管的重要性认识不足
根据上述原因进行因果分析，确定要因：
（1）导管固定不当；
（2）护理人员对患者及家属宣教不到位；
（3）护理人员工作态度、责任心不强，PICC维护健康教育不到位。
1.2.2 实施（Do）
1.2.2.1与患者及家属沟通，评估病情、治疗需要、经济、心理、社会因素等，取得患者知情同意。
1.2.2.2使用化学药物治疗拒绝中心静脉置管的患者，宣教未果后要求签署拒绝书。
1.2.2.3 建立PICC维护点，PICC维护点工作日每天开放，接受预约，方便出院病人维护导管。
1.2.2.4 对科室所有护理人员进行培训考核，确保所有人员熟练掌握PICC维护。
1.1 医护人员应积极与患者沟通，加强对化疗患者及家属经外周输注化疗药物的危险性及中心静脉置管相关知识的宣教。必要时让已置管病人现身说法，介绍带管治疗的优点，消除紧张心理。
1.2.2.5 根据病人情况选择合适的中心静脉置管类型，严格按照无菌操作，预防导管感染等并发症。
1.2.2.6 对化学治疗患者建立中心静脉置管同意或拒绝书。
1.2.2.7 开展中心静脉导管日常维护健康教育讲座，采取示范教学的方法。可以电话咨询。使患者了解、掌握中心静脉置管的相关知识及处理方法，通过讲解置管的重要性和注意事项,临床工作中通过口语、示范、书籍、网络等教育方法，使患者对置管有一定的了解,消除了其紧张情绪及恐惧心理,使更多患者认识此方法,接受此方法。护士应熟练置管操作，提高中心静脉置管的成功率和安全性,使其在临床发挥更多、更广的作用。
1.2.2.8 注重教育，提高素质。加强对护士进行规范化培训、PICC知识培训、继续教育培训，熟练操作，及时发现问题，及时改进。
项目实施概况
1.2.4 总结、再优化(Action)
1.2.4.1 部分化疗患者，仍然以“维护不方便或经济原因”为借口拒绝中心静脉置管，部分患者及家属的传统输液理念有待改变。
1.2.4.2 加强主管医生、责任护士落实主动静脉治疗的评估及对化学药物治疗患者中心静脉置管宣教。
1.2.4.3 病友交流，解除病人顾虑。
1.2.4.4 严格落实知情同意、拒绝书的签署。
1.2.4.5 完善PICC维护点，更方便患者出院期间的维护
针对上述原因，对患者重新进行评估，分析原因，发现问题再转入下一循环。
2. 讨论
6.1 PDCA是美国医院团体于上世纪90年代初创造的一项持续质量改进模型，已经被临床护理管理证实为一种有效的改进工作能力的策略【4，5】。实施PDCA循环，加强了医护人员的责任心，提高导管置管和日常维护正确率。
6.2 实施PDCA循环，明确了相关操作规范。
6.3 实施PDCA循环，经过了实践检验，中心静脉置管率由原始数据的22.3%提高到70%左右.取得满意的效果。
3.结果
PDCA循环法是实施全面质量管理中科学的管理方法，它所包含的四个阶段、八个步骤不断地周而复始运转，把健康教育工作不断循环上一个新台阶，真正体现了健康教育是一个具体、适度、系统、动态的过程。[6] PDCA循环管理运用于PICC置管病人的健康教育，满足了病人及家属对健康知识的需求，提高了病人对健康教育的满意度和护理水平。[7]统计PDCA管理实施前后共12个月的实验数据显示，化疗静脉用药患者中心静脉置管率从原来的22.3%提高到70%。表明使用PDCA管理，有利于持续改进护理质量，有利于健康教育的深入发展。除此之外还需在临床工作中不断探讨、改进、确立是否达标，发现问题、解决问题、进行分析总结。在实施过程中护士专业知识得到提高，临床操作得到锻炼。同时在进行PDCA模式后,PICC置管患者对PICC导管维护的相关知识的了解有了明显的提高,导管相关并发症减少,患者满意度也有所提高。结论：PDCA循环管理按照科学的工作程序，发现问题和解决问题的工作思路,有利于解决患者出现的具体问题,并从而提高静脉化疗用药患者中央静脉置管率。因此PDCA在临床实践中值得推广。.
参考文献：
【1】汤琴,王丽,周咏梅,尹欣荣;运用PDCA循环管理对血透患者实施健康教育的体会[J];武警医学;2003年06期.
【2】张晓华.PDCA系统在健康教育中的应用[J].全科护理，2009，7（7）：650-650.
【3】赵燕利，徐晖，黄彩辉，王雪莹，陈静. 运用PDCA循环提高中心静脉导管置管患者健康教育效果的研究[J]. Chinese Journal of Practical Medicine，2012（4）：39.
【4】黄淑芳，叶文秋，黄宴萍，等.FOCUS-PDCA程序在预防老年住院患者跌倒中的应用[J].中国当代医药，2010，3；132-134.
【5】王宁，王清，邵小平.应用FOCUS-PDCA程序改进NICU医院感染的管理[J].中华医院感染学杂志，2012，22（11）；2364-2365.
【6】高美丽，张玉秋，丛乃贤.PDCA循环在临床健康教育中的应用与探讨[J]
.中国疗养医学，2004，10（5）：259-260.
【7】金琳.PDCA循环在PICC置管病人健康教育中的应用[J].家庭护士，2007，5（4）：83-85.
《中国实用护理》稿件编号:ZGSYHLZZ-2015-1019-06805
论文作者:谢志英
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年4期供稿
论文发表时间:2015/12/14
标签：静脉论文; 患者论文; 中心论文; 导管论文; 血液科论文; 健康教育论文; 病人论文; 《中西医结合护理》2015年4期供稿论文;