激励视野下公立医院财政拨款方法的选择，本文主要内容关键词为：视野论文,财政论文,医院论文,方法论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、引言
公立医院财政拨款的研究，主要涉及如下几个方面的问题：拨款的政策目标(Gabber，2004)；拨款规模；拨款的资金来源(Richardson，et al.，2001)和拨款方法(Giacomini，el al.，1996)。上述目标、规模和方法在实践中往往彼此独立，容易出现顾此失彼的结果。实际上，它们相互关联并相互掣肘。政策目标是首要的前提，引导着规模、方法和资金来源；方法的选择又优先于规模的大小，倘若没有合适的方法，资金不能有效配置，规模再大也无法实现政策目标。所以，我们对于公立医院财政拨款方法的分析，立足在了拨款政策目标相当明确的平台之上。最佳的政策目标可以包括(Gabber，2004)：(1)公平，即有利于全体国民均等地享受医疗服务，而且能满足其服务需求；(2)效率，即高质高效的医疗服务；(3)对全部成本要素的覆盖；(4)物有所值前提下医院的运作效率；(5)资金在各医院和各项目之间的公平和公开配置；(6)医院运作的稳定性和可预见性。虽然决策者对各项目标的权衡不同，但相同的是，在设计、选择和实施拨款方法的整个进程当中必须对所有目标了然于心，并着眼于拨款方法的“内在驱动力”，即方法本身就能驱动资金所牵涉的利益各方朝着既定目标而努力；这种驱动力，就是拨款方法中所包含的激励因素。
激励意指一种主动为组织目标努力的意愿(Herzberg，1959；Adams，1965)。作为人力资源管理的核心概念，激励注重将个人需求的不满足转变成没有不满足或者完全满足。我们在公立医院财政领域探讨激励，实际上是把公立医院视为一个“行为人主体”，其最为迫切的需求自然是资金需求。当资金需求不满足时，医院形成紧张压力，被迫面向市场逐利。但是，当采用了包含激励因素的拨款方法后，将对医院产生某种驱动力，使它们开始采取降低成本、有效使用资源、达到政府医疗服务标准等行为，以获取政府的拨款或补偿，最终医院的压力减轻或者消除，并向政策目标迈进。这个过程我们可以称它为“迈向政策目标的间接路径”。
长期以来，我国对公立医院的资金配置建立在了政府支付资金的意愿之上，并不以预计的或者实际的医院资金需求为基础，也就更少考虑拨款方法中的激励因素。政府对公立医院的资金配置从1978年政府拨款占卫生总费用的7.42％，减少到1988年的5.66％，1998年的2.45％，直至2002年的2.77％(唐维新，2006)。如此，医院寻找市场的“五谷杂粮”也就不足为奇。2003年，所有政府办医院的平均业务收入占到了平均总收入的91％，2004年为90％，2005年为93％，2006年为92％(中国卫生统计提要，2007)。所以，当我们指责公立医院或多或少地放弃了为人民服务的宗旨，背离了其公益性目标的时候，我们是否也应审视政府给予的公立医院迈向目标的激励所在?
引致公立医院市场逐利的激励根源始于20世纪80年代初由于公费劳保医疗难以为继前提之下政府迫不得已进行的第一轮医改，其指导思想是“多给政策少给钱”。这种改革思路直接催生出了公立医院体系的大规模成本转嫁和市场逐利。我们可用以下模型和图形说明。在图1B中，假设最初公立医院的服务对象全部为公费医疗患者，
在此情形下，由于政策激励，医院可以从市场中获得更多的可变成本剩余，面向市场化追寻更多利益已现端倪。但是，医改后当政府的财政补偿额减少为R[,2]的时候，出现了可变成本损失，公立医院的资金需求压力明显加大。如果来自私人部门的盈余弥补不了损失，医院的收入无法抵补成本，为了避免倒闭或被吞并，医院可能做出如下选择：减少医院职工的薪金；减少享受公费医疗或免费的保健服务的人数；抑或提高对私人部门的收费，私人支付的价格就会提高甚至是显著地拔升。这样，削减财政拨款所带来的激励效果就是：公立医院的成本由众多政府之外的群体负担了，而私人部门患者似乎是负担得最多的那一部分，同时大量的低收入阶层被排除在了医疗服务之外。
图1 政府补偿额(拨款额)变化下的成本转嫁分析
在此背景下，有关的改革措施和建议相继出台，如新医疗机构分类管理制度的推行，公立医院投资多元化的提议和尝试以及“收支两条线”拨款方法的改革等。综观各种改革方案和措施，其目标都是一致的：让公立医院发挥为全民服务的功能，回归到公益性的轨道上来。本文的探讨和分析同样追寻着这样的一个目标，不同的是，本文试图在政府和公立医院之间寻找到某个连接点，即在尽量靠近政府的全民福利医疗等政策目标的同时，公立医院作为一个行为人主体，其自身的利益也能得到维护，运作效率也能得到提高。这个连接点就是政府财政拨款方法中的激励因素。正因如此，以政府的最佳拨款政策目标为终点，以拨款方法所包含的对公立医院的激励因素为轴线，分析各种拨款方法的基本原理和激励效果，并在国际经验的比较借鉴之下，探讨当前中国公立医院拨款方法的路径选择，就构成了本文的主题。
二、公立医院财政拨款方法：基于激励的比较分析
目前各国普遍实行的拨款方法有四种，即全额预算法、需求法、投入法和产出法；其中，产出法因对产出的衡量不同，又细分成不同的类别，在此我们将逐一分析它们的基本原理和激励效果。
(一)四种拨款方法的比较分析
1.全额预算法(Global Budget Funding)。该法是根据医院编制的预算项目和服务进行资金分配的一种方法，年度预算的编制，通常以历史数据为凭借，很少考虑医院在下一年度提供既定水平医疗服务的资金需求。该种拨款方法的问题在于，医院不可能在不同类型的患者、不同种类的医疗服务之间进行资金的再配置；拨款方法中没有包含任何的激励因素来促使医院提高运作效率(即以效益最大化而成本最小化的方式使用资源)、增加医疗服务的准入机会或者改进医疗服务的质量。
2.需求法(Need-based Funding)。该法是一种根据人口的医疗服务需求进行资金分配的方法，服务需求越多，拨款数额也就越大。此法施行的前提是每个公立医院要有固定的服务人口——可以是某个地区，也可以是某种特殊医疗服务的需求者②。但由于居民对某个特定医院的特定医疗服务的需求难以测量，同时人口的“跨边界”流动使得人们惯于跨辖区寻求医疗服务，从而政府就很难准确地衡量每个医院特定的服务人口，所谓的资金分配公平和效率也就成为空中楼阁。至于提高运作效率或者改进医疗服务等激励因素，在需求法之下，似乎也不存在。
3.投入法(Input-based Funding)。投入法，意味着医院投入越多，成本开支越大，它所得到的财政拨款就越多。投入法一般可分为两种，一种是根据医院的预算科目来拨付，另一种则是根据床位数来确定拨款额。该种方法的优点在于它透明且公开，而且政府在某些领域也可影响到医院行为，比如医院会设法保证每个预算项目的成本控制在政府所期望的最低水平。但同上述方法一样，它最突出的弊端就是对于提高医院运作效率、患者准入机会、服务质量或者技术创新，毫无激励；同时也限制了医院根据地方需要和自身需求重新配置资金的能力。
4.产出法(Output-based Funding)。该法是一种提供的医疗服务越多，配置的资金也就越多的方法。该法的基本原理是用单位产出价格乘以产出数量从而形成医院的总收入。这里的单位产出价格，指政府支付的单位价格或者是单位成本的补偿额；产出数量则是住院天数、病例数或者病例组合数。如果单位产出价格固定(至少在短期内，医院与政府之间有价格协议)，产出数量将直接影响医院总收入，所以医院会致力于产出的增加；同时在产出数量确定的前提下，单位产出成本直接关系到总成本的大小，这样医院还会采取措施控制成本。所以，毫无疑问，产出法是最具备激励特征的拨款方法。
(二)三种产出法的比较分析
产出法最为重要的是对产出的衡量，不同的产出标准激励效果也不相同，现加以比较。
1.以住院天数作为产出标准。以此标准的直接后果是产生更多的住院天数。它所体现的激励在于，鼓励病情较轻的患者延长住院天数，同时刺激医院将所有住院患者的日人均成本控制在政府的日人均补偿额之内；病情较重的患者由于人均成本可能超过补偿额而不受欢迎。
2.以病例数作为产出标准。病例数，也就是准入机会或挂号数，以此为标准医院会产生更多的挂号数，其激励在于制造了更多的病例却减少了高成本患者的看病机会。
3.以病例组合数作为产出标准。该标准是政府对资源需求不同的患者制定不同的价格或补偿额。具体的做法是：首先政府依据患者的资源需求设定类别，再将各个病例归入相应的有相同成本预期的某类患者当中；然后对各类患者设定与其相匹配的补偿额。此法产生的激励在于，可以缩短患者的平均停留时间，产生更多的病例组合，从而改善医院的财务状况。同时，由于政府针对不同类型的患者制定了不同的定价标准，医院也就没有必要选择低成本患者，准入公平得以维护。
三、公立医院财政拨款方法：国际视野
由于以病例组合数作为产出标准更能精确地测算产出，也更具激励效果，多年来该法一直成为公立医院财政拨款的国际趋势所在。美国是实行病例组合法的典型国家，已有20多年的历史；澳大利亚不仅自身实施得相当成功，还成立了专门机构向其他国家推广经验，以下做简单的介绍。
美国目前医疗服务最大的买方是“Medicare”，即联邦医疗保险，保险资金的分配就采用了病例组合法，病例组在美国被称为“诊断相关组”(DRGs，Diagnosis Related Groups)。联邦医疗保险为其受益人从全美4800多家医院中购买住院和门诊服务，这些医院事先已经认可了联邦医疗保险的相关条件以及每个DRG的补偿额。大体上，上述医院30％甚至50％的收入，都来自联邦医疗保险。依照美国的DRGs法，所有急性和免费患者被划分为500多个DRGs，每组设置了相对权重以反映该组患者的特殊需求，而每个住院病例能收到的基本补偿额取决于病例所在的组群类别和其他一些因素：投入成本(如医院所在地的劳动力成本)；医院的教学地位；医院的地理位置(如偏僻程度；低收入患者的比例)等。基本补偿额旨在保障医院的运作成本和资本费用，高成本患者通常有额外的支付。联邦政府专门设立了联邦医疗保险和医疗补助中心(CMS，Centers for Medicare and Medicaid Services)负责对医疗保险进行管理。
澳大利亚的公立医院由联邦政府和州政府共同拨款，而医院的管理是州和地方政府的职责所在；各州都采取了病例组合法进行资金的分配，并统一使用“诊断相关组”概念，当然，各州在拨款方法方面会有些细微的差别。③一般来说，州政府有权决定：(1)每个DRG的相对权重——以州内各医院的成本数据为基础，并考虑一些调整因素：如疾病严重程度、儿科地位、原住民状况、转院数量等；(2)每个DRG的补偿额或者价格；(3)价格调整因素——医院类型(教学型或非教学型)、医院位置(偏远或者农村)和医院规模等。政府对短期住院患者的支付可能比基本补偿额要低，但对于长期住院患者或者高成本的患者，则有额外拨款，比如按天数拨付重症监护费或者设立重症监护和急性服务资金。为了保证服务质量，一些州还设置了医院接收患者的数量上限，对于供给不足的医疗服务则给予特殊拨款。
美国和澳大利亚的实践表明DRGs方法已经达到了许多预期目标：一定程度上控制了医疗支出的不合理增长；提高了医院的效率和产出率；医院各部门间的良好协作以缩短住院天数；加强了医院经营能力及管理效率，因为医院只有提高医疗质量和工作效率，才能保证患者在DRG最高限额内满意出院，同时有所结余；也接近了资金分配和医疗服务分配的公平目标。由此可见该法内在的激励因素十分明显。
四、公立医院财政拨款方法：我国的若干选择
我国的公立医院至今还延续着计划经济下的政府财政拨款体系。计划性拨款层层下放，每一层权力机构都相应作出自我利益最大化的选择，将尽可能多的资源划归所居的狭小范围。面对如此状况，公立医院财政拨款改革的理想路径应该是财政拨款模式由计划经济模式转型为公共财政模式；资金来源由过度市场化回归到以政府投入为主导；拨款方法则由机械式的人头拨付方式转为激励型的产出衡量方式。当前可供选择路径有以下三种。
(一)选择之一：施行“收支两条线”的改革
“收支两条线”改革实际上是一种回归计划经济模式的财政统收统支的改革，其效果有些类似于全额预算法。虽然此项改革提议的主旨是切断医院的逐利动机，并且在当前也颇有些影响力，但是这样一种统收统支模式的改革可能会带来许多负面问题。这些负面问题包括了：(1)缺乏效率激励——医院收入全部上缴财政，支出全部纳入预算管理之后，医院没有运作的积极性，更谈不上产出效率；(2)缺乏公平激励——患者无法得到公平的准入机会，看病可能要借助“后门”途径才可解决；(3)引发财政风险——医院收入没有保障，支出由财政拨付，财政难堪重负。所以，这样一种倒退式的所谓改革措施不仅不合时宜，而且也不值得推行。
(二)选择之二：拷贝美国模式，推行“诊断相关组”方法(DRGs)
DRGs法的确为一些发达国家所青睐，并有着成功的国际经验可循，其理论和实用价值值得肯定。而且，近年来，国内许多定点医院也开始研究DRGs，并在医院改革方面尝试应用了DRGs系统机制。但是，目前全面推广DRGs法的现实难题在于，我国各级医疗机构尚未建立健全一个完整、充分可靠的住院患者电子信息系统；明确的临床诊疗常规及标准尚待建立；医院的病历书写与疾病编码还未完全统一；医院费用管理制度不健全；等等。另外，更为重要的是，DRGs有赖于稳定完善的医疗保险体系，我国的医疗保险体系特别是农村的医疗保险还在逐步建立阶段，全面推行DRGs法的平台还不存在，所以DRGs的改革可能会谨慎而缓慢。
(三)选择之三：创新产出法，实行服务法
我们可以考虑选用“医疗服务数量”作产出标准来构建既具备产出法激励特征，又更为简便的方法，即“服务法(Service-based Funding)”④。服务法的精神在于，政府将根据公立医院实际提供的医疗服务数量给予补偿，同时政府和医院之间通过“问责协议”来明确双方的义务和责任。医院的主要激励在于将单位成本限制在协议所规定的最高水平，即政府补偿额，并且提供协议所设定的服务数量。所以，服务法最大的特征是通过政府和单个医院签订的问责协议来明确政府补偿额和医院服务数量，同时也明确了成本超支、服务数量不足、服务质量不达标等情况下医院应承担的责任。服务法的基本设计要素包括了以下3个方面。
1.确定服务补偿额或者价格。政府清理整合所有的医疗服务，将可以归类的服务划分成不同的服务组合群，然后对各服务组设定一个基本补偿额。补偿额的设定要以各组独特的资源需求为基础，额度也并非一成不变，调整的时候着重考虑通货膨胀、是否有创新服务等因素。对于那些不能归类的医疗服务，比如非急性护理可按护理天数来补偿，门诊病人可按门诊次数来补偿。
2.设定服务数量。服务数量由政府按年度来设定，包括医院总体服务数量和各组、各类服务的数量。服务法推行之初，服务数量可以按照各医院一定时期内(比如3年)的现有资源利用水平来确定，以后则逐步考虑医院所服务的人口数量、所在地区的人口需求、服务质量和效率等要素。服务数量最好通过政府与单个或多个医院的谈判协商来决定，从而形成一种政府与医院之间的共同责任。
3.采取多年度拨款方式。服务法的施行应置于多年度的环境当中，协议签订期至少是三年，这样保证了医院对其未来资金的可预见性以及医疗服务供给的稳定性。
理论上，设计完善的服务法能促使公立医院朝着拨款政策目标而努力。至于其产生的激励，可以概括为：(1)服务法可以促进稳定性、预见性和成本控制。因为问责协议期至少为三年，补偿额和服务数量又相对合理精确，所以医院的拨款额不仅稳定而且可以预见；医院也不会擅自提供协议中没有列示而且政府不给予补偿的服务，这样医院的成本得到了控制。(2)服务法可以提升医院运作效率并且使服务物有所值。医院为了获取政府补偿额必须履行问责协议所规定的服务质量和数量，否则将受到惩罚，这样医院的运作效率必然提高。另外，由于协议中还规定了医疗服务的标准、服务质量的衡量方法等等，医院也不会一味追求成本的最小化，而是服务的物有所值。(3)服务法促进了拨款的公平性。补偿额的决定过程以及服务数量的共同协商过程都使得医院之间资金分配的公平性增加。问责协议的签订就是一个深思熟虑的权衡和抉择过程，医院不会贸然地签订某项协议，而使得自己入不敷出(提供一定数量和质量的服务所得到的补偿却不能抵补实际的成本)。(4)服务法提高了拨款的透明度。服务法较之诊断相关组法更为简便，也更容易理解，这势必会增加它的透明度和可信度。一方面，医院可以清楚地知道拨款所涉及的要素以及拨款对医院管理决策的影响；另一方面，政府也可以清楚地了解在既定拨款水平下医疗服务的供给情况。
当然，以上还只是理论层面上的探讨，服务法的具体施行也将同其他方法一样，会面临一些困难和挑战，但它毕竟为我国公立医院财政拨款的改革提供了更多的路径选择，也许比其他方法更为便捷，也更能实现公平、效率、质量、成本控制、稳定和可预见性的政策目标。
五、简要的小结
公立医院财政拨款方法作为一个技术范围，并非孤立的个体，它与拨款政策目标紧密相连。拨款方法的设计不能只简单地考虑医院的预算科目、床位数或工作人员数，而是要在致力于达到拨款政策目标的前提下，寻找具有驱动力的激励方法，从而促使公立医院朝政策目标迈进。
公立医院财政拨款方法的改革关系到每个国民的切身利益，它成为当前社会经济生活的热点、难点和焦点也就不足为奇。在改革进程中，以下一些基本原则应予以考虑：(1)以科学发展观统领改革全局，贯彻国务院《卫生事业发展“十一五”规划纲要》的精神，坚持在公共财政框架内探索公立医院财政拨款方法改革的模式；(2)坚持以政府为主导，强化政府对公立医院的职责，弥补和填平前期的政府缺位；(3)坚持公立医院的公益性质，扭转盲目追求经济利益的倾向，修正其管理体制和运行机制；(4)以促进人人均等地享有公立医院医疗服务为目标，缩小城乡之间、区域之间、人群之间的医疗服务差距。
诚如是，公立医院将真正成为政府为国民提供公共医疗服务的良性载体，不仅能主动地迈向政府的拨款政策目标，而且也让政府的资金配置物有所值。
注释：
①私人部门的需求曲线向右下方倾斜，而私人需求曲线斜率为负，是因为当他们要支付的费用增加时，至少一部分患者会选择节省开支或者用其他服务来取代某些医院服务，同时，这些医院提高收费会使得患者流向其他医院或者卫生组织。
②Ontario Hospital Association,Advancing Accountability Through Hospital Funding Reform.Policy Issues-Policy & Research Reports & Studies，April 2004，p.8．
③King，S-Parker D.，The Impact of Privatization：Understanding the Incentives in Public and Private Firms.The Australian Economic Review，Vol 31，No 4，1998，p.312．
④该概念最早由加拿大社会事务和科技参议院委员会在2002年提出。