钱福美 沈英 尤霞红
（江苏省南京市高淳区人民医院 江苏南京 211302）
【摘要】目的：探讨pdca循环管理在产科护理文件书写中的效率。方法：我院于1～3月份通过到现场抽200份病历对体温单、待产单、护理记录单、医嘱单进行调查，存在问题列入整改范围内，于4～8月份应用pdca管理，09～11月份现场抽200份病历对体温单、待产单、护理记录单、医嘱单调查发现，护理文件书写合格率明显提高。结论：应用pdca成效管理后有利于提高护理文件书写质量，应该全面推广。
【关键词】pdca循环；护理文件
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2015）07-0181-02
根据医疗文件书写规范，提高护士对护理措施记录的正确率，减少护理文件书写差错，减少医患纠纷，2014年4月份开始对住院患者病历书写进行pdca成效管理，以确保护理病历书写的及时性及正确性。PDCA循环系统是美国统计学家戴明总结出来的，所以又称为戴明循环。分为四个阶段：计划(plan)；实施(do)；检查(check)；总结处理(altion)[1]。
1.计划阶段
1.1 现状把握和预期目标
（1）现状调查 1～3月份通过现场抽200份在院病历调查发现：护理文件书写错误：30份、护理文件书写不及时：20份、护理文件书写漏记：10份、其他：2份。
(2)预期目标 经过4～8月份改进，于09～11月份现场抽200份在院病历调查发现五个月时间内改进：护理文件书写错误：13份、护理文件书写不及时：7份、护理文件书写漏记：5份、其他：1份
1.2 分析产生质量问题的各种因素
（1）：护理文件书写不及时 主要存在以下两方面：
病情变化时未及时记录、病人入院后未及时记录
导致因素：
a 工作量大，上班时间忙于治疗、护理、宣教。
b 认为及时记录浪费时间，所有治疗做完后再记录节省时间。
c 护士法律意识薄弱。
d 护士缺乏责任心。
（2）护理文件书写错误 主要存在以下三方面：
体温、脉搏与实际不符合；血压填写错误；阴道出血量统计错误。
导致因素：
a 护士缺乏责任心
b 护士治疗、检查后未及时记录
c 护士压力大，身心疲惫，易分心
d 护士计算错误，未复核
e 多种因素引起护士不能竭尽全力工作
3）护理文件书写漏记：主要存在以下四方面：
缺记跌倒评分、自理能力评分、疼痛评分、缺记管路护理
导致因素：
a 护士责任性不强
b 护士依赖性大，认为有质控组长质控
c 护士治疗、检查后没养成及时记录的习惯
d 认为治疗重要，记录次要，缺乏自我保护的理念
（4）管理
导致因素：
a 培训不到位
b 监控力度不够
c 奖惩措施执行不到位
d 认识不到位
1.3 找出主要影响因素
护理文件书写不及时率：工作量大；上班时间忙于治疗、护理、宣教；认为及时记录浪费时间，所有治疗做完后再记录节省时间；护士法律意识薄弱。
护理文件书写错误率：护士缺乏责任心；护士治疗、检查后未及时记录；护士压力大，身心疲惫，易分心
护理文件书写漏记率：护士责任性不强；护士依赖性大，认为有质控护士质控。
管理：培训不到位 监控力度不够 奖惩措施执行不到位
1.4 制定计划、方案
（1）护理病历书写质量管理委员会直接管理每个病区，由护士长担任组长、病历质控员担任副组长，每个责任护士参与。
（2）护理病历书写小组组织科内护士长及病历质控员学习相关知识及文件。
（3）新近护理人员及轮转护士单独上班前需进行产科护理文件相关知识考试合格后方可上岗。
（4）每个星期由护士长及护理病历书写质控员抽查每个责任护士所管在院病人二份一级护理病历、一份二级护理病历。
（5）每个月护士长及护理质控员不定时到病案室抽查出院病历。
（6）查出所有问题均考核扣平衡计分，考核细则：甲级病历但有小缺陷：责任护士扣2分/份，审核者扣1分/份；乙级病历：责任护士扣3分/份，审核者扣2分/份；丙级病历；责任护士扣10分/份，审核者扣5分/份。
(7)每个月月底例会时对本月检查存在情况向全病区护理人员进行反馈、采用头脑风暴法分析发生原因、讨论改进措施并达成共识，最后由护理文件书写质控员进行培训。
（8）将本月检查存在最突出问题纳入下月考核标准。
2.执行阶段
根据制定的计划及方案，我科4～8月份严格按以上计划执行。
检查效果：4～8月份运用pdca 成效管理后，我科每周检查一次，一个月汇总培训一次，09～11月份检查后与1～3月份护理病历书写相比较，护理病历书写正确率明显提高。
3.处理阶段
3.1 巩固成绩，标注化
（1）制定护理病历书写规范，并严格执行
（2）制定护理病历考核细则，并严格执行
（3）培训护士养成及时记录的好习惯，下班前将自己所管病人的记录再次检查一遍，纳入工作职责。
4.体会
PDCA循环是个大环套小环、一环扣一环的制约环[2]，利用此方法管理护理文件，使护理文件书写的每个环节得到管理、监督，我科的护理文件书写正确率从69%提高到92%，在2014年11月份这次爱婴医院检查中，我院爱婴医院检查荣获南京市第一名，我科的护理文件书写得到了专家的一致好评。
【参考文献】
[1] 谭翠英.PDCA应用于医院感染管理的探讨.护士进修杂志，1996，11(5)：6.
[2] 李树贞，周秀华主编.医院护理管理学.上海：第二军医大学出版社，1994.64.
论文作者:钱福美,沈英,尤霞红
论文发表刊物:《心理医生》2015年7期供稿
论文发表时间:2016/1/15
标签：病历论文; 护士论文; 文件论文; 护士长论文; 因素论文; 责任论文; 不到位论文; 《心理医生》2015年7期供稿论文;