【关键词】 喉部分切除； 钛网支架； 喉功能重建
[Abstract] Objective: To study and analyze the feasibility of reconstruction of laryngeal function with titanium mesh as laryngeal stent. Methods: from December 2015 to December 2017, patients with laryngeal cancer were selected for this study. The clinical data were analyzed retrospectively. The vertical frontal partial laryngectomy was performed first. According to the needs of laryngeal defects, titanium mesh was used to make appropriate laryngeal stents. The sternohyoid muscle and its fascia were retained as the lining of laryngeal stents. The scapulohyoid muscle covered the outside of the titanium mesh laryngeal stents, and then the laryngopharyngeal stents were inserted A sandwich reconstruction of the larynx was performed. The function of swallowing, breathing and pronunciation were observed. Results: there was no infection and dyspnea in all patients, and the function of swallowing, breathing and pronunciation recovered well. Conclusion: titanium mesh can be used as laryngeal stent for reconstruction of laryngeal cavity in patients with glottic carcinoma.
[Key words] partial laryngectomy; titanium mesh stent; reconstruction of laryngeal function
喉癌是耳鼻咽喉頭颈外科常见的恶性肿瘤，其发病率在我国占全身肿瘤的1%～2%，占耳鼻咽喉恶性肿瘤的11%～22%[1]。大多数喉癌的病理类型为鳞状上皮癌，随着喉癌外科的发展，越来越多的医师注重喉功能的保留与重建，所以，提高生存率、改善生存质量、保留与恢复喉功能成为临床医师追求的目标[2]。术后的发声能力与效果直接影响到患者术后的心理和社会功能状况，这已成为评价喉癌手术疗效的重要指标之一[3-4]。本科于2015年12月-2017年12月对25例喉癌患者进行了喉额侧垂直部分切除+钛网支架喉功能重建术，方法简单，在改善和恢复喉功能方面取得了显著的效果，术后无并发症，术后随访0.5～2.5年，患者喉功能恢复良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本科2015年12月-2017年12月的25例喉癌患者，均为男性，年龄54～78岁，平均60.5岁；20例T2N0M0，3例T3N0M0，1例T3N1M0，1例T4N0M0。TNM分期方法参照2002年AJCC喉癌TNM分期[5]，经过常规术前检查及充分的术前准备，患者无明显手术禁忌后在气管切开全麻下行喉额侧垂直部分切除+钛网支架喉功能重建术，使用的钛网为脑外科修补颅骨的普通钛网。纳入标准：（1）声门型喉癌病变，肿瘤局限于声门区，一侧声带受累，侵犯前联合，并呈浸润性生长；或病理为低分化癌、肉瘤的T1患者。（2）声门型喉癌病变，双侧声带病变向上已累及喉室、室带的下缘，向前接近、累及前联合，向后肿瘤已近声带突或侵犯部分杓状软骨，声带活动正常或受限的T2和T3患者。（3）上述声门型喉癌病变，肿瘤已侵犯甲状软骨板的部分T4患者。如果术前影像学检查显示喉甲状软骨未骨化、肿瘤侵犯下咽或完全侵犯杓状软骨者予以排除，改行其他手术式。所有患者术前已告知本手术方法的具体优势及可能出现的不良反应，并经患者及家属慎重考虑后自愿接受本手术方式，本研究已上报并经赣南医学院医学伦理学委员会批准。
1.2 方法
1.2.1 气管切开 患者取垫肩头后仰卧位，常规碘伏消毒、铺手术巾。用2%利多卡因：生理盐水=1∶1的混合液约20 mL在術区局部浸润麻醉气管前皮下组织，然后在环状软骨向下行长约4 cm纵行切口，依次切开皮肤、皮下、颈阔肌，沿颈白线切开颈浅筋膜，至甲状腺峡部，沿气管前分离，用超声刀离断。用1%利多卡因约3 mL注入气管麻醉，倒U型舌瓣切开第2、3气管环间隙，插入麻醉管进行全麻[6]。
1.2.2 喉额侧垂直部分切除+钛网支架喉重建术 沿着气管切开术向上延长达舌骨上缘，若需要行颈清扫者可在颈清扫侧切口上方加做一横切口，使切口变为“7”形或反“7”形或“T”形切口。沿颈白线纵行切开颈前带状肌，注意保留肌筋膜的完整性。需要行颈清扫者，按照颈清扫的范围先完成颈清扫术。颈清扫结束后，暴露舌骨甲状软骨膜、甲状软骨、环甲膜，先切除气管、甲状软骨前组织（dephlain淋巴结），探查甲状软骨板的完整性。于甲状软骨板前切开甲状软骨外膜，用电锯锯开或舌骨剪剪开甲状软骨板，保留双侧甲状腺软骨后约1/3供固定钛网时用，切开甲状软骨内膜达喉腔，用小钩拉开双侧甲状软骨板，暴露喉腔，直视下将甲状软骨板连同肿物及周围正常黏膜完整切除，留取各边界送病理，保证切缘充分。用生理盐水冲洗创面，彻底止血。游离胸骨舌骨肌及肩胛舌骨肌，注意保留其完整筋膜。制备大小合适的钛网，塑形后置入喉腔，将胸骨舌骨肌作为钛网衬里，缝合数针固定，将钛网用钛钉固定于残留甲状软骨板上，每侧至少固定3颗钛钉。将胸骨舌骨肌缝合固定于钛网喉腔面，将肩胛舌骨肌对位缝合覆盖于钛网面。拔除麻醉管，置入带气囊气管套管，逐层缝合皮下皮肤，关闭术腔，手术结束[7]。
2 结果
2.1 发声情况 本组病例均在出院前进行间接喉镜或电子喉镜检查，并就患者发声情况，自我感觉满意与不满意，予以记录或随访记录。本组25例中无一术后呼吸困难，其中有2例自觉发声质量较术前明显好转，感觉满意，其余病例均可进行正常的语言交流。间接喉镜或电子喉镜检查，见修复的新喉腔呈近似三角形，前后径接近正常的声门或略短，植入的胸舌骨肌瓣早期略呈灰红色，具有一定的张力，恰似一侧居于正中位麻痹的声带，发声时由健侧声带运动与新声带前相互靠近。一部分术前患侧声带运动，术中保留患侧杓状软骨的病例，尚可见重建的声带有轻微的运动。声音嘶哑、低沉、发声效果不满意的患者，电子喉镜检查见健侧声带运动受限。重建喉腔通畅无狭窄，钛网固定在位，已变成喉的新支架。
2.2 拔管情况 25例中24例在术后1个月内拔除气管切开套管，本组中有1例患者术后接受放疗，为防止放疗时喉部水肿引起呼吸困难，故该患者在放疗结束后1个月拔管，拔管率为100%。
2.3 进食情况 术后7 d左右开始进食，开始以糊状、软食为主，练习数日后再慢慢恢复正常饮食，一般无呛咳。少数患者有呛咳者，嘱患者进食时先嚼烂食物，在吞咽时先深吸一口气再作吞咽动作，经此方法训练，患者多在几日内呛咳即可消失[8-9]。
3 讨论
目前对于声带癌侵犯前联合患者，传统的手术方法为喉垂直额侧部分切除，再行喉功能重建[10-11]，也可行环状软骨上喉部分切除，舌骨、会厌、环状软骨吻合术（CHEP），传统的喉垂直额侧部分切除方法由于喉支架的变小，术后极易出现喉狭窄，患者易出现呼吸困难。CHEP术式的不足是术后患者头不能正常后仰，而且易出现进食时呛咳，有些患者需要训练数月甚至半年以上才能恢复正常进食功能，这对患者的术后生活质量产生严重影响[12-13]。随着功能性喉癌外科的发展，提高生存率、改善生存质量、保留与恢复喉功能成为临床医师追求的目标[14-15]，术后的发声能力与效果直接影响到患者术后的心理和社会功能状况，已成为评价喉癌手术疗效的重要指标之一[16-17]。Liu等[7]最早从2007年开始应用钛网作为喉支架进行喉功能重建，获得满意效果，其认为喉部分切除后喉功能重建的关键是喉支架的选择，医用钛网耐蚀性能优异，弹性模量接近于自然骨，生物相容性优良，额侧喉部分切除+钛网喉功能重建术是一种新的手术方式。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
自2012年12月以来，笔者已完成25例钛网支架喉功能重建手术，效果满意，笔者认为本术式的要点及注意事项：首先要严格把握适应证，对于术前影像学检查显示喉甲状软骨未骨化者建议禁止用此术式，因为患者甲状软骨未骨化，术中钛钉无法固定。本术式的适应证有：（1）声门型喉癌病变，肿瘤局限于声门区，一侧声带受累，侵犯前联合，并呈浸润性生长，或病理为低分化癌、肉瘤的T1患者；（2）声门型喉癌病变，双侧声带病变向上已累及喉室、室带的下缘，向前接近、累及前联合，向后肿瘤已近声带突或侵犯部分杓状软骨，声带活动正常或受限的T2和T3患者；（3）上述声门型喉癌病变，肿瘤已侵犯甲状软骨板的部分T4患者[7，18]。其次，喉癌患者术前普遍存在担心术后发声、吞咽、呼吸功能障碍以及肿瘤术后复发、转移的忧虑，术前访视，耐心细致向患者解释这种手术方法的优越性和安全性，消除患者的忧虑和恐惧[19-20]。再者，钛网支架的制备过程中的注意事项：（1）钛网支架的弧度：笔者经验是钛网支架弧度要比患者原来甲状软骨稍大一些，但是弧度不能太大，因为太大会至重建喉外观明显畸形，而且钛网不容易包埋，太小重建喉后内衬在钛网内侧的带状肌容易臃肿导致喉狭窄；（2）钛网支架的宽度：宽度宜为原甲状软骨板宽度的1/3左右，太窄起不到喉支架的作用，喉部修复之组织易塌陷导至喉狭窄，太宽钛网支架在吞咽时与容易与舌骨相摩擦，可能会导致患者术后吞咽时不适疼痛甚至出血；（3）修复喉腔时，钛网像三明治样被胸骨舌骨肌与肩胛舌骨肌包绕，注意钛网固定后，要用微荞线把内衬的胸骨舌骨肌固定在钛网上，可防止肌肉内陷导致喉狭窄。在固定钛网时，笔者选择钛钉的长度为7 mm，固定时当钛钉旋转不动时建议停止，若进一步旋转，容易导致滑丝而使钛网无法再次固定。综上所述，详细了解手术部位、病情概况以及患者情绪和心理状况，严格掌握手术适应证，钛网支架在喉垂直额侧部分切除术喉功能重建可取得满意疗效，值得推广应用。
参考文献
[1]田勇泉，孫爱华.耳鼻咽喉科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2001：200-202.
[2]黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010：506-507.
[3]屠规益.喉癌外科治疗的重点转移[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1994，29（6）：323-326.
[4]李晓明.不断强化喉癌治疗中喉功能保留的理念和策略[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，47（7）：529-531.
[5] Edge S B.Cancer staging manual[M].7th ed.New York：Springer，2010：57-67.
[6]周梁.环状软骨上喉部分切除术[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，27（1）：1-3.
[7] Liu X K，Zhang Q，Li Q，et al.Laryngeal framework recons struction using titanium mesh in glottic cancer after front olateral vertical partial laryngectomy[J].Laryngoscope，2010，120（11）：2197-2202.
[8] Karatzanis A D，Psychogios G，Zenk J，et al.Comparison among different available surgical approaches in T1 glottic cancer[J].Laryngoscope，2009，119（9）：1704-1708.
[9] Ulusan M，Unsaler S，Basaran B，et al.The incidence of thyroid cartilage invasion through the anterior commissure in clinically early-staged laryngeal cancer[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2016，273（2）：447-453.
[10]李宝江，徐树莲，李大军，等.环上喉切除喉功能重建术78例疗效分析[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36（4）：258-260.
[11] Piquet J J，Chevalier D.Subtotal laryngectomy with cricohyoido-epiglotto-pexy for the treatment of extended glottic carcinoma[J].Am J Surg，1991，162（4）：357-361.
[12] Laccourreye H，Laccourreye O，Weinstein G，et al.Supracricoid laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy：a partial laryngeal procedure for glottic carcinoma[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，1990，99（6）：421-426.
[13] Laccourreye O，Muscatello L，Laccourreye L，et al.Supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy for “early” glottic carcinoma classified as T1-R2N0 invading the anterior commissure[J].Am J Otolaryngol，1997，18（6）：385.
[14] de MelloFilho V，Carrau R L.The management of laryngeal fractures using internal fixation[J].Laryngoscope，2001，110（12）：2143-2146.
[15] Hans F M.Practical applications of laryngeal framework surgery[J].Otolaryngol Clin North Am，2006，39（1）：55-75.
[16] Gubbels S P，Richardson M，Trune D，et al.Tracheal reconstr-uction with porcine small intestine submucosa in a rabbit model[J].Otolaryngol Head Neck Surg，2006，134（6）：1028-1035.
[17] Gaafar A A，El-Daly A A，Gaafar H A.Laryngotracheal augmentation using titanium mesh[J].J Laryngol Otol，2008，122（4）：391-396.
[18] Kim M S，Joo Y H，Cho K J，et al.A classification system for the reconstruction of vertical hemipharyngolaryngectomy for hypopharyngeal squamous cell carcinoma[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2011，137（1）：88-94.
[19] Wei B，Shen H，Xie H.Laryngeal function reconstruction with hyoid osteomuscular flap in partial laryngectomy for laryngeal cancer[J].Oncol Lett，2015，10（2）：637-640.
[20] Ouyang D，Liu T R，Liu X W，et al.Combined hyoid bone flap in laryngeal reconstruction after extensive partial laryngectomy for laryngeal cancer[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2013，270（4）：1455-1462.
论文作者:杜卫峰
论文发表刊物:《世界复合医学》2020年2期
论文发表时间:2020/5/6