济南市第二人民医院 山东济南 25001
摘要：随着护理科学的发展，增进病人的舒适程度已成为整体护理工作的一项重要内容，疼痛一直被人们认为是术后影响舒适的主要原因[1]。视网膜脱离病人术后疼痛较敏感，术后疼痛如果不及时解决或者止痛措施不满意，会引起机体明显的应激反应，加剧组织分解代谢，并可影响伤口的愈合及康复。而术后镇痛能有效地控制应激反应，使致痛物质ACTH、儿茶酚胺、皮质醇等下降，既减轻病人的痛苦，又得到伤口愈合。我们通过对视网膜脱离手术病人的观察，了解术后疼痛的原因，根据不同的疼痛原因采取不同的护理措施，获得了满意的效果，提高了病人的舒适程度。
关键词：视网膜脱离；疼痛原因；护理
1.1 疼痛评估方法
疼痛是术后病人常见症状之一，给病人的心理及精神带来巨大的压力，也可使病情加重。护士应密切观察，认真倾听病人主诉，养成主动评估的习惯。我科采用主诉疼痛分级法（VRS）和运用线性模拟评分标尺计量疼痛程度，准确评估疼痛的性质，程度及伴随症状。做出全面分析，以及时采取有效的止痛措施，增加病人舒适度。
1．1．1 采用五点口述分级评分法（the 5 point verbal rating scale，VRS）。0级，无疼痛。1级，轻度疼痛。2级，中度疼痛。3级，重度疼痛。4级，剧烈疼痛。5级，无法忍受的疼痛。
1．1．2 采用Stein设计线性模拟评分标尺［2］。0代表无痛。1代表能观察的 轻微不适。10代表无法忍受的剧烈疼痛。从0~10共11个点，表示从无痛到最痛。此方法可口述也可记录。1~3为轻微疼痛，表情自然；4~6为中度疼痛；表现为皱眉，轻度呻吟；7~10为重度疼痛，面色苍白，出冷汗，肌肉紧张，大声呻吟等。
2原因分析
影响痛阈和耐痛阈的因素有很多，除年龄、性别以外还受个人经验、文化教养以及个性特征等其他因素影响。本文只着重于分析术后疼痛的病理生理因素。
2.1 手术创伤
视网膜脱离术多采取球周球后麻醉，麻醉作用消失后短时间内可发生轻度甚至中度疼痛，给予口服止痛药可缓解。
2.2 眼压升高
眼压升高主要原因为玻璃体腔内注气或硅油注入。玻璃体腔内填充目的是为了推压视网膜，分离、展开已有皱褶形成的视网膜，以封闭裂孔。术中注入量以注入眼压达25～28 mmHg为判断标准。
2.2.1 注气组我科采用气体为国产全氟丙（C3F8）硅油为德国产。
2.2.1.1如术中注入气体过量或浓度过高，气体膨胀后使眼球内压力急剧升高，病人出现眼睛、头部剧痛，伴呕吐、出冷汗等。
2.2.1.2 C3F8为膨胀气体，由于气体膨胀速度大于房水流出速度，可致眼压暂时升高，且C3F8注入眼内后72小时体积膨胀最大［3］。眼压升高发生在注气后12~96小时。7天内恢复正常水平。
2.2.1.3另外注气病人体位不当如仰卧位，也可使晶体-虹膜膈前移，房角关闭， 诱发青光眼，引起眼痛。硅油对睫状体的机械刺激可使房水生成增多，另硅油注入过量或硅油泡引起瞳孔阻滞、小梁网房水滤过下降均使眼压升高而产生疼痛不适。
2.2.2 注硅油组。本组所用为德国产硅油。硅油对睫状体的机械刺激可使房水生成增多，另外，硅油注入过量或硅油泡引起的瞳孔阻滞均可使眼压升高［4］。
2.3 反应性葡萄膜炎
手术创伤或刺激，特别是冷凝过量而引起此症。病人头痛或眼痛加重，眼球压痛明显。检查眼压不高，角膜后KP，房水混浊。本组病人予消炎痛，地巴唑口服，地塞米松结膜下注射后，很快好转。
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2.4 特殊体位引起疼痛
手术后有些病人，必须采取特殊体位，使裂孔处于最高位，特别是黄斑裂孔源性视网膜脱离病人，术后取面朝下的俯卧位，每日4～8 h，坚持7～10 d。但长久俯卧位可使病人头、胸、腹及四肢等部位感觉疼痛，且长久俯卧压迫眼眶，影响局部血液循环，又加重了眼部肿痛。
3 护理措施
3．1 做好术前、术后病人的健康教育
疼痛是一种独特的高度主观的多维复杂的经历，不仅与组织损伤及病变有关，还受个人生活经历、既往疼痛体验、精神和情感、环境等因素影响。做好术前术后病人的教育，包括对疼痛、止痛药的认识，疼痛评估的方法，术后特殊体位的重要性及保持该特殊体位的有效方法。通过对病人的教育，让病人对术后疼痛有控制感，以消除对疼痛的恐惧、焦虑、无助感［5］。及时报告疼痛，及时止痛。
3．2 疼痛的心理疗法
疼痛与心理因素有着密切关系，可以说心理因素伴随着疼痛的全过程。因此给予病人足够的心理支持，术前消除病人紧张、恐惧、害怕疼痛的心理；术后多与病人沟通，通过解释、鼓励、安慰等缓解疼痛。
3．3 根据不同的原因采取相应的护理措施
3．3．1 特殊卧位引起的疼痛
术中行玻璃体腔填充的病人，由于所灌注材料的特殊性，必须采取特殊体位使裂孔处于最高位。术后取面朝下的俯卧位，每天强迫体位12~26小时，坚持7~21天。如此体位注气者直至只剩下小气泡为止。但长久的俯卧位压迫眼眶，影响血液循环，而加重眼部肿痛。吴素虹等［6］报道应用额颌胸胸垫俯卧位可减轻疼痛，提高舒适度。我科用低头坐位，头低站位，俯卧位，向健侧眼侧卧位，这4种体位交替应用以减轻不适，取得良好效果。同时术前耐心向病人解释术后卧位的重要性，训练正确的卧位姿势，如需俯卧者，用软棉枕垫于胸部，头降低20~30°，将口、鼻、术眼露出，使呼吸通畅，术眼不受压。在保证俯卧位和时间前提下训练病人有效的交换体位。
3．3．2 手术创伤引起的疼痛
本组47例术后病人在疼痛未发生前给予口服止痛药，预防疼痛的发生，其他29例在疼痛刚开始时，护士及时给予正确评估，使用止痛药物控制疼痛。同时应用非药物止痛方法，如身体松弛疗法、分散注意力等，取得良好镇痛效果。
3．3．3 眼压升高引起的疼痛
观察眼压同时观察病人有无眼痛、眼胀，及时报告医生，并遵医嘱给予快速静滴20%甘露醇，口服乙酰唑胺，局部点0.5%噻吗心胺眼液，降低眼压，并密切观察眼痛、眼胀、恶心、呕吐等症状的改善情况，及时监测眼压，正确评价止痛效果。
3．3．4 反应性葡萄膜炎引起的疼痛
手术创伤或刺激，以及冷凝过量均可引起，并多在夜间发生，病人头痛或眼痛加重，眼球压痛明显。本组3例病人给予口服消炎痛、地巴唑、球结膜下注射地塞米松，很快好转。
4 结论
术后疼痛是一种复杂的中枢性和周围性病理生理机制，对机体的生理功能影响极大。机体的生理反应与疼痛的程度、原因、范围关系密切。疼痛程度越高，机体生理反应越强烈，对术后的病情恢复极为不利。视网膜脱离术后创口疼痛多发生在术后1~2小时；眼内气体膨胀引起的疼痛可因气体的吸收而减轻；异常眼压引起的疼痛多发生在术后6~8小时，疼痛剧烈，而且逐渐加重；而对体位有特殊要求的病人，由于长时间的强迫体位而导致肌肉过度疲劳引起肌肉酸痛；或者由于长时间俯卧位，病人头部血液循环缓慢，头面部肿胀疼痛。针对上述疼痛发生的原因，及时正确的评估病人疼痛程度，分析疼痛发生的原因，并针对病人术后的一系列心理反应，给予有效的护理措施，缓解术后疼痛，增加病人舒适。
参考文献：
［1］毕娜，姚梅芳，黄津芳，等.瓣膜置换术后疼痛及不舒适原因分析与护理对策［J］.中华护理杂志，2000，35（3）：139.
［2］陆宇晗.临床应用疼痛评估标尺的效果观察［J］.实用护理杂志，1999，15（11）：36.
［3］黎晓新，王景照.玻璃体视网膜手术学［M］.北京：人民卫生出版社，200：101
［4］李绍珍.眼科手术学第2版［M］.北京：人民卫生出版社，1997.701.
［5］陈伟鹏.临床症状护理［M］.北京：科学技术文献出版社，1999：45
［6］吴素虹，陈绮华，彭大伟.额颌胸胸垫在视网膜内填充术后护理中的应用［J］.中华护理杂志，2001，33（4）：215
论文作者:蒋丽娜,李伟,翟祥娟
论文发表刊物:《健康世界》2015年21期
论文发表时间:2016/3/4
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