谭德程
湖北省巴东县民族医院 444324
慢性泪囊炎的治疗越来越向美观、微创、高效的方向发展,传统的泪囊炎吻合手术虽然疗效确切,但是由于手术创伤大、皮肤表面留有疤痕、影响美观,已经逐渐被内窥镜下经鼻泪囊鼻腔吻合术所取代。我科自 2009 年开始,对 42 例(46 眼)慢性泪囊炎患者行鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术,效果满意,现报告如下:
1、资料与方法
1.1 临床资料
患者 42 例(46 眼),其中男 8 例,女 34 例,年龄 22 ~ 64 岁。病史2个月~18年。术前行泪囊碘油造影X线摄片或者CT扫描32例36眼,均行泪道冲洗均有脓性分泌物或者粘性分泌物。所有患者做裂隙灯检查、鼻内镜检查、泪液分泌试验、泪膜破裂时间排除其他可能导致患者流泪的情况。术前均查血尿常规、肝肾功能、血糖、心电图等排除全身和局部手术禁忌症。42 例中有 6 例曾行泪道插管,4 例行泪道激光术后失败,全部病例未并发鼻息肉、鼻窦炎、重症鼻炎、鼻中隔剧偏等症。
1.2 手术方法
选用0°广角鼻内镜及手术器械、国产电钻、高频电刀。术前鼻内镜检查鼻腔并连接 ENT 影像工作站保留图像文字资料。患者半坐卧位。1% 地卡因加肾上腺素棉片收缩鼻腔 3 次。钩突前黏膜下注射含肾上腺素的 1% 利多卡因浸润麻醉。中鼻甲附着点以下、钩突前用电刀作向后的“∪”形黏膜切口,约 15mm×12mm,分离黏膜瓣推向中鼻道备用。泪囊定位后,咬骨钳、骨凿或电钻凿开泪囊骨性内壁,形成约 8mm×10mm 大小骨孔,暴露泪囊。从下泪点导入金属探针,确定泪囊无疑后作泪囊壁“[”或“]”型切口:用钩突镰刀先纵行切开泪囊前壁,再依照切开泪囊上下端形成的泪囊后瓣能够覆盖骨孔后缘并能与鼻腔黏膜瓣较好对合为准,再将“∪”形黏膜瓣覆盖在骨孔前缘上,后瓣覆盖骨孔后缘并与修整过的中鼻道备用黏膜瓣对合,予 1 ~ 2 个银夹或者钛夹固定。抗生素液冲洗泪道,不置管。用剪好的大小合适的膨胀海绵填压术腔,一片放入切开的泪囊,一片压迫覆盖骨孔后上缘的“∪”形黏膜瓣,第三片放入中鼻道。
术后第 2 天取出鼻腔膨胀海棉,鼻内窥镜下观察吻合口的情况,必要时清理创口的血痂与分泌物,用庆大霉素、地塞米松稀释液冲洗泪道,每日 1 次。1 周后改为每周冲洗 1 ~ 2 次,1 个月后每 1 ~ 2 周冲洗 1 次,持续 3 个月。全身应用抗生素、激素 1 周,局部鼻腔点收缩剂 1 周,喷雾雷诺考特喷鼻剂 2 个月,患眼点抗生素眼液。鼻内镜检查泪囊吻合口每月 1 ~ 2 次,及时清理结痂、肉芽等病变。
2、结果
42 例 46 眼术后随访 3 ~ 6 个月。其中随访 2 ~ 3 个月 28 眼,4 ~5 个月 12 眼,6 月以上 6 眼。40 眼治愈,4 眼室外轻度流泪,吻合口检查轻度粘连,冲洗可见少许液体流出,总有效率为 95.7%;2 眼仍然流泪,泪道冲洗有分泌物返流,鼻内窥镜检见吻合口处粘连,界限不清,冲洗泪道无液体自吻合口流出。其他病例经鼻内镜检查随访,鼻腔泪囊吻合口呈喇叭状、圆孔状、裂隙状,直径 2 ~ 8mm。冲洗泪道可见水流,部分患者瞬目时可见吻合口液体连动。
3、讨论
经鼻腔的鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术是近年来开展的比较成功的鼻眼相关内镜手术之一,与传统经面部手术相比较具有手术进路设计合理、面部无瘢痕、处理吻合口病变简单容易、再次手术可行等优点。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆我们体会要达到比较满意的手术效果,应注意以下几个问题:
(1)术前了解泪囊大小和位置,为鼻腔外侧壁造孔、设计泪囊切口瓣膜。根据多数作者经验,较大泪囊的慢性泪囊炎手术操作容易、术后效果较好,小泪囊手术效果不确定。目前常用的方法是泪囊造影 X 线摄片和泪囊造影 CT 扫描,后者不仅能显示泪囊大小、位置、有无变异、阻塞部位、骨性内壁厚度,还能提供泪囊与钩突、前筛等结构的关系等。
(2)采用高频电刀作鼻腔黏膜切口可以保证术中出血量很少。本组病例采用该法平均出血量 20-30ml 左右,为手术顺利进行创造了有利条件。
(3)术中泪囊准确定位可以避免损伤周围结构、缩短手术时间。本组采用的定位方法一是基本定位:泪囊在鼻腔外侧壁投影基于中鼻甲附着点水平以下、钩突前方的解剖区域,据此作鼻腔黏膜瓣切口;二是造孔定位:将枪状镊的外叶放在泪囊面部体表投影处,内叶在鼻腔外侧壁上所指的位置就是泪囊在鼻腔外侧壁上的准确定位。本组多数病例采用这种方法均能顺利暴露泪囊,但如果遇到解剖位置变异或小泪囊等情况则有可能出现寻找泪囊困难。所以术前仔细研究 X 线片和 CT 片,了解泪囊与前筛的关系,术中认清解剖标志,才能良好暴露泪囊。
(4)我们认为泪囊骨性内壁造孔并非愈大愈好,骨孔与泪囊大小相当或略大即可。切开泪囊后形成的瓣膜能较好地贴合在骨孔边缘上,有利于吻合口形成。骨孔过小,瓣膜容易阻塞通道,引起闭塞,骨孔过大泪囊瓣膜缺乏支撑,容易回缩。一般骨孔直径 7 ~ 8mm 为宜。初期的病例由于没有顺手的工具,在暴露泪囊时用时较长,后改用牙科或耳科电钻后,整个手术用时在一小时内。
(5)文献报道泪囊壁切开方法有激光、微波等。本组采用普通钩突镰刀直接切开,形成的瓣膜边缘光滑、不卷缩,操作简单、省时省力,基本不出血。采取单纯后叶泪囊瓣膜吻合鼻腔黏膜瓣覆盖、对合好,较好地解决了小泪囊吻合困难的问题。
(6)术后泪道置管问题:我们体会如果骨孔形成及吻合口处理恰当满意,不置管可以获得满意疗效。长期置管容易产生一些不良反应,如异物刺激、炎症反应、拔管后再堵塞等。反复置管拔管不但延长了术后转归,对患者心理也会产生不利影响。用银夹或钛夹对泪囊后唇与鼻黏膜瓣进行吻合比较牢固,只是黏膜瓣肿胀时间较长,约二周以后。
(7)术后鼻内镜下处理吻合口病变。经鼻腔的泪囊鼻腔吻合术后鼻内镜下观察处理是关系到手术成败的重要一环。与传统经面部的泪囊手术相比较,鼻内镜下的泪囊手术并不是真正意义上的吻合手术,所以又被称为造孔术或开放术,其鼻腔外侧壁的创面相对较大,术后出现局部分泌物聚集、结痂、肉芽组织生长的机会也就较多。据我们观察鼻腔外侧壁创面及吻合口完全上皮化需要 2 个月左右,在此期间吻合口的各种病变加上吻合口的回缩可以导致吻合口闭锁。鳞昆仑等报告鼻内镜下处理术后吻合口闭锁 12 例,均为肉芽组织增生所致。本组 2 例患者出院后 3 月复查见吻合口粘连闭锁与农村患者不能及时冲洗换药有关。对于术后48小时在鼻内镜下取出膨胀海绵时,注意勿将吻合口的银夹带出,如果不慎银夹脱落,可以用膨胀海绵或者明胶海绵压迫泪囊后瓣,每日1 次抗生素液冲洗泪道,一周后改为每周 1-2 次。
(8)术后随访时间
鼻内镜下能真实了解泪囊吻合口愈合的全过程,借助影像工作站记录图像文字资料,进行前后对比。我们认为泪囊吻合口完全上皮化、直径大于 5mm、光滑无肉芽、持续 2 个月以上无缩窄倾向,就可以视为临床治愈,停止随访。
参考文献:
[1]许庚,李源 . 经鼻内窥镜鼻腔泪囊造口术 . 国外医学耳鼻咽喉科学分册,1995,19(3):80-82
[2]孙敬武,梅桢峰,叶非常等.鼻内鼻窦手术损伤泪道的解剖学分析.临床耳鼻咽喉科杂志,1998,12(9):398-400
论文作者:谭德程
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年7月19期
论文发表时间:2018/8/27
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