【摘要】嗜铬细胞瘤是机体嗜铬组织内生长出来的一种分泌儿茶酚胺的肿瘤,大约90%发生于肾上腺髓质,少数(10%)位于肾上腺以外,可发生于交感神经系统的嗜铬细胞,如椎旁交感神经丛、肠系膜、膀胱、睾丸等,嗜铬细胞肿瘤大部分为良性(约90%),只有10%左右为恶性或转移瘤。
【关键词】嗜铬细胞瘤 手术 麻醉
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752(2013)33-0200-02
1 麻醉方法选择
1.1硬膜外麻醉:其优点是能达到满意麻醉效果,抑制术中儿茶酚胺分泌,对机体干扰轻微,术后恢复也较快。缺点是不能完全消除术中牵拉反应,更不能消除病人紧张情绪而导致血压波动。如需克服这些缺点,就必须复合应用神经安定镇痛术,如应用Innovar或杜氟合剂等,和(或)应用浅全身静脉麻醉(在保证良好通气供氧情况下实施),如应用异丙酚4~6mg/(kg?h)微量泵输注;同时加用哌替啶1mg/kg肌注镇痛。另外应用硬膜外麻醉时在肿瘤探查及处理时血压易上升,而肿瘤切除后血压又易偏低,较全身麻醉发生率高。因此术中应及时补充血容量,使术中血压维持较稳定状态。同时备用a受体阻滞剂、激动剂及时调节好血压,以减少并发症发生。
1.2全身麻醉:全身麻醉为首选麻醉方法,特别是肿瘤定位不确切或异位时,或病人精神紧张和小儿患者。全身麻醉优点在于能有效避免,肿瘤切除前后由于血压波动而导致病人紧张和不适,更重要的是能有效进行呼吸管理保证良好通气和氧供,并较容易调节病人血压。为了维持平稳循环系统,避免血压、心率波动,应力求麻醉平稳。麻醉诱导:异丙酚2mg/kg静注、芬太尼10μg/kg静注、氟哌啶3mg静注、维库溴铵0.1ms/kg静注,并利用1%丁卡因喷雾喉头、声门、气管内,行气管插管,对部分病例在应用诱导药后血压仍波动较大时,可应用艾司洛尔1~2mg/kg静注,能有效防治插管时所致心血管反应,如血压升高和心率增快。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆麻醉维持可采用静吸复合麻醉,麻醉药可选择芬太尼、异丙酚静滴或泵输注,吸入安氟醚和异氟醚。肌松剂可选用维库溴铵,它无交感神经兴奋作用,不释放组胺,是较为理想的肌肉松弛剂,阿曲库铵、罗库溴铵临床上也较成功应用于此类病例。芬太尼、氟哌啶能对抗儿茶酚胺的升压作用,并能有效降低心律失常发生率。
2 围术期麻醉管理
2.1嗜铬细胞瘤麻醉处理的关键在于:①麻醉诱导气管插管时。②肿瘤探查和切除时。③肿瘤切除后即刻。这3个重要时期是引起急剧血流动力学改变的危险期,可致血压急升或骤降和严重心律失常(主要是室上性心动过速)。
2.2术中监测有创血压、CVP、心电图、呼吸末二氧化碳、尿量。左心功能不佳病人应行肺动脉压、肺动脉楔压监测,以了解左心室功能。
2.3术中保持良好通气和氧供,避免缺氧或CO2蓄积,以免加重嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺,加重循环波动。
2.4降压药使用
(1)硝普钠:临床上常为首选,麻醉诱导和术中出现高血压时立即静滴0.01%硝普钠或微量泵输注,2~4μg/(kg?min),如血压不降低可加大用药量。该药起效快,作用时间短,对动脉、静脉都有扩张作用。应用于术中控制性降压和治疗高血压危象,大剂量使用会产生氰化物中毒,因此静滴时剂量应控制在8μg/(kg?min)内,总量应<1~1.5mg/kg。
(2)酚妥拉明:起效时间长于硝普钠,每次1~5mg静注。该药能使血管扩张,血压和肺动脉压下降,周围血管阻力降低。扩血管机制是阻断a受体和直接扩张血管平滑肌,该药较硝普钠引起反射性心率加快明显。
(3)β受体阻滞剂:临床常用艾司洛尔,该药能有效控制血压和减慢心率。它具有起效快、作用持续时间短的特点,用量为1~2mg/kg,加生理盐水20mL静注,也可50~100μg/(kg?min)持续泵输注维持降压。目前该药临床上主要用于控制术中出现室上性心动过速。
2.5升压药使用:手术在肿瘤血管结扎后,循环中高浓度的儿茶酚胺急剧下降,如果容量补充不足或不及时,可出现血压下降。因此在肿瘤血管结扎和肿瘤摘除后应积极扩容输血输液,以尽可能减少血压下降程度。但是该类手术病例大多数病人血压均下降,且下降程度较大。所以术前必须备用好升压药,以利及时使用,否则因低血压处理不及时会导致心血管及脑、肺、肾功能严重并发症。常用5%葡萄糖500mL+去甲肾上腺素1mg静滴,滴速据病情(血压)而定,也可应用去氧肾上腺素或多巴胺[4~10μg/(kg?min)]泵输注,使血压升高,反射性地提高迷走神经张力,使心率减慢。
3 麻醉控制
在麻醉诱导、肿瘤探查和摘除时加深麻醉,以消除疼痛和手术刺激反射以致血压波动。预先应用艾司洛尔2mg/kg静注或酚妥拉明1mg/次静注,同时应用硝普钠静滴,使血压得以有效控制。
参考文献
[1] 陈建高.临床麻醉学杂志,2001,7:365.
[2] 邓硕曾.临床麻醉学杂志,2001,8:466-467.
论文作者:翟金林
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-13
标签:血压论文; 肿瘤论文; 儿茶酚胺论文; 心率论文; 细胞论文; 诱导论文; 芬太尼论文; 《医药前沿》2013年11月第33期供稿论文;