中山大学附属第一医院病案管理科 广东广州 510080
摘要：目的：探讨PDCA（计划、实施、检查、处理）循环管理法在我院病案首页数据管理中的应用效果分析。方法：按照PDCA循环管理法，先收集资料、找出存在的问题，然后分析原因并拟订对策、检查和落实，最后对实施PDCA循环前后的首页数据中CD率指标进行对比。结果：通过建立病案首页数据质控小组的专门监管、制定病案首页填写指引并培训、指标落实到具体科室、制订相应奖惩措施、利用信息化软件协助管理等系列措施，我院的病案首页CD率指标的填写比较真实的反应我院收治病人的情况。结论：PDCA循环管理法用于我院终病案首页数据质控管理成效显著，可在医院其他管理领域推广应用。
关键词：病案首页数据质控PDCA循环 CD率
目标：年度住院病案首页CD率在60%左右波动。
一、计划（plan）
背景：为持续加强病案质量管理，迎接三级医院评审、创建国家级优质医院和创建国家区域医疗中心做好积极准备。
根据卫生部《关于印发三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）的通知》和《国家区域医疗中心建设标准》等标准的要求[1]，三级甲等医院收治的疑难危重病人要有一定比例。但是首页数据录入组对2014年全年的病案首页病例分型中“C（疑难）、D（危重）”的填写数据进行统计分析，具体情况如下。
针对上述情况进行分析，发现CD率指标过低主要存在以下几点问题：
1.医生认识不足
部分医务人员对《病历书写规范》不够熟悉，科室管理层面对病历书写不够重视，培训、宣传不足。
2.医生流动性较大
我院为大型综合教学医院，有大批研究生、进修生、实习生书写病历，由于他们轮转周期频繁，不能完整的熟悉病历书写要求，也会存在个别医生责任心不强的情况。
3.质控方法方面
终末病历的质控是靠病案科质控组检查和每个季度的病区间交叉检查质控病历来发现问题进行整改，病区的质控员、上级医师没有积极发挥作用[2]，而且在质控过程中主要是检查病历内容的书写和是否有缺漏项，忽略了病历分型中CD率的质控。
3.1由于病案室病历终末质控医生人员有限，医院病人每月有不同程度的增长，检查比例有限。
3.2以往的病区间的交叉检查检查份数比较多，病区重视程度不够，经常派研究生、进修医生代替完成检查工作，存在应付任务的现象，不能检查出相应的问题，导致未能发现病案首页填写中的问题。
4.病历奖惩措施不够严格
目前我院现行的奖惩办法不够严格，对病历书写存在问题的科室扣科室的质控分，所扣罚的奖金是科室工作人员平均分摊，不能明确到个人，部分医生持无所谓的态度，而且只有处罚没有奖励，无法提高医生认真书写病历的积极性[3]。
计划措施：
1.建立、健全病历书写的相关制度：定期召开我院病案管理委员会，讨论研究修订《中山大学附属第一医院病案书写基本规范实施细则（2013版）》，根据卫生部《病历书写基本规范》和《三级综合医院评审标准》有关要求，制定了《中山大学附属第一医院住院病历质量管理奖惩规定（试行）》。制定《中山一院病案首页重点质量控制指标质控要点》和《病案首页填写指引》等等。
2.加强考核培训：面向全院医务人员（包括本院医生、研究生、进修生、委培医生等），采取多种形式、有针对性的培训和讲座，并制定考核机制，对考核不合格的人员进行重新考试。
3.改进终末质控方法：改进病区间交叉质控的方法，减少病区检查的份数，
抽取疑难危重病历、死亡病历等重点病历进行交叉检查，要求病区主治以上医师做为质控检查员。更准确的找出病历书写中存在的问题，对问题进行持续改进。
4.多部门协同管理：联合质量控制科、信息科制定电子病历系统的完善，从源头上抓好病历质量，对季度统计病案首页中CD太低的科室，与科室主任沟通，找出存在问题的原因，进行持续改进[4]。
5.严格执行病历奖惩措施：对每个季度终末病案首页填写出现问题较多的科室进行处罚，处罚除扣科室的指控分外，还要对病历主管医生进行处罚，责任到人，并对季度检查没有问题的科室进行奖励。
二、执行措施（DO）
1.建立、健全病历书写相关制度：
1）每年组织召开一两次病案管理委员会会议，讨论和修订相关病案管理制度，分析病历书写存在问题的原因，制定下一步的病历质量控制管理计划。
2）制定《中山大学附属第一医院病案书写基本规范实施细则（2013版）》、《中山一院病案首页重点质量控制指标质控要点》、《病案首页填写指引》、《中山大学附属第一医院住院病历质量管理奖惩规定（试行）》等制度，对终末病历首页数据填写制实施精细化管理。
2.加强培训学习，提高专业知识
1）针对新入职职工、研究生、进修生进行病历书写专项培训；
2）印制《病历书写与管理知识要点》学习宣传册，将《病历书写基本规范》和《住院病历质量评分标准》、《病案首页填写指引》上传到医院信息系统，方便医生下载学习。
3.改进终末质控方法：
1）病案管理科质控组除做好常规的病案质控外，每个月还会做一个专项的首页填写专项检查。
2）减少病区交叉检查的份数，着重抽取住院天数较长的病历、死亡病历等重点病历进行检查，并要求病区主治以上医师作为质控检查员 [5]。
4.加强多科室协同管理
1）联合质量控制科、信息科制定电子病历系统的完善，从源头上抓好病案首页填写质量。联合医务处对存在病历书写问题较多的科室主任进行诫勉谈话，要求科室提出病历书写的持续改进措施，职能部门进行定期评价整改效果，定期反馈科室。
2）实行病历点评，对存在严重问题的病历在院例会上进行病历点评，对存在问题较多，较严重的科室进行点名批评。
5.实行严格的奖罚措施，对每个季度病区间交叉检查出现问题的科室进行处罚，处罚除扣科室的指控分外，还要对病历主管医生进行处罚，责任到人，并对季度检查没有发整改单的科室进行奖励。
三、检查反馈（CHECK）
2014年终末病历质控检查情况：
结论：
1.2015年度住院终末病案首页填写指标比2014年明显提高
四、下一步整改措施：
总结：在病案管理科病案首页数据管理小组的辛勤努力下，我院的病案首页填写质量获得一定的提高，在下一步的工作中要加强首页正确率的填写。
下一步整改措施：
1.对反复出现的病历书写问题进行专项整治，认真分析问题存在的原因，进行整改。
2.对存在问题较多，但是屡教难改的科室，对其科室主任诫勉谈话，提高科主任对病历书写的重视，并实行对专科、专人培训，提高病案首页填写质量。
参考文献：
[1]中华人民共和国卫生部．三级综合医院评审标准实施细则 2011年版[S].北京，2011.
[2]卢春芬.PDCA循环法在提高妇产科病历质量管理中的应用体会[J].中医药管理杂志.2014（13）
[3]王向云.PDCA方法在病案归档管理中的应用[J].中国病案.2014（01）
[4]明星辰，方孝梅，明星.基于PDCA循环提升病案首页信息质量的应用实践[J].中国病案.2013（07）
[5]王海和，柯贤柱，陈先祥.三级医院评审准备中如何运用PDCA[J].中国卫生质量管理.2013（02）
论文作者:庞辉,龙思哲
论文发表刊物:《健康世界》2016年第7期
论文发表时间:2016/7/13
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