李旭兰邹雪
泸州医学院附属医院手术室四川泸州646000
【摘要】
目的：总结游离髂骨肌瓣在下颌骨缺损修复重建中的手术配合经验，减少并发症，提高手术成功率。方法：对16例因肿瘤切除致下颌骨缺损患者一期行游离髂骨肌瓣修复，分析术前、术中护理及手术配合要点，严格执行无瘤及无菌操作，确保手术安全成功。结果：16例游离髂骨肌瓣均存活，手术配合顺利，术后未发生感染、血肿、压疮等。结论：加强游离髂骨肌瓣术中手术配合，是确保手术成功的重要环节之一。
【中图分类号】R7822+3
【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12053302
因肿瘤切除、外伤、感染等原因造成的节段性下颌骨缺损在临床上较为常见。不但影响患者的咀嚼、语言、呼吸等生理功能，而且缺损导致的面部偏斜和塌陷影响患者容貌外观，从而丧失社交和工作能力。髂骨能提供足够的骨量，其独特的外形和下颌骨弧度相似，并修复后的高度适合种植体植入，是半侧下颌骨缺损修复重建的理想选择。2009年7月至2012年9月，对16例因肿瘤导致的半侧下颌骨缺损患者应用带旋髂深动静脉的一蒂双岛腹内斜肌—髂骨复合组织瓣修复，获得良好效果。
1资料与方法
11一般资料：
本组共14例，其中男性10例，女性4例，年龄28～47，平均41岁。切取髂骨最大12cmX3cm，最小6cmX3cm，腹内斜肌瓣最大7cmX5cm，最小5cmX4cm，所有病例均切取同侧髂骨腹内斜肌瓣。术前均行下颌全景和CT检查明确病变的范围。
12手术方法： 所有患者均在全麻插管下进行，供区髂部抬高，手术分两组同时进行。
121原发病灶及受区处理：
行颌下切口，显露下颌骨病变后，根据术前设计的截骨线行下颌骨节段性切除。健侧行颌间结扎，稳定咬合关系，塑形钛板将下颌骨两残端固定维持正常下颌骨的位置和空间关系。准备颌外动脉、颈外静脉或者面总静脉作为受区血管。
122腹内斜肌髂骨复合组织瓣的制备：
选取同侧髂骨区制备组织瓣。于腹股沟韧带上方股动脉搏动的稍内侧作为起点，斜向外上至拟取髂骨的部位做“S”形切口，从而避免直线切口瘢痕挛缩影响髋关节的活动。切开皮肤皮下组织及腹外斜肌腱膜，显露腹内斜肌，潜行分离腹内斜肌及腹横肌。在腹股沟韧带稍上方打开腹肌筋膜和髂腱膜寻找旋髂深动静脉，向下解剖至髂外动脉分支处。继续向上分离至髂前上棘的上方，可见旋髂深动脉动静脉发出的升支供应腹内斜肌，根据缺损的范围设计切取腹内斜肌瓣的大小。同时根据缺损下颌骨的骨量切取髂骨瓣，形成一蒂（旋髂深血管）双岛（腹内斜肌和髂骨）复合组织瓣。解剖旋髂深动脉近心段时注意保护股外侧皮神经，切开腹内斜肌和腹横肌时保留23cm肌袖与髂脊相连。
123复合组织瓣的固位修复：
口内粘骨膜分层缝合，关闭口腔，形成植骨床。在显微镜下将旋髂深动静脉分别与受区的血管吻合，勒血试验显示吻合通畅，髂骨截骨面有血液渗出，标志吻合成功。确定健侧咬合关系正常，髁状突在关节窝内无移位后，将髂骨瓣修正塑形，坚固内固定与下颌骨残端。硬组织重建完成后根据软组织缺损的部位和范围将腹内斜肌瓣充填于下颌骨的表面或者上下方软组织缺损区。因腹内斜肌肌瓣血管蒂较细，肌瓣固位时应注意防止血管蒂扭转。术毕放置引流，逐层严密缝合伤口。
13手术配合：
髂骨肌瓣下颌骨缺损修复手术需要同时完成两组以上的手术。参加手术人 员多、手术切口多、创伤大、手术时间长，需要的特殊器械和敷料也较多，配台好这类手术常有一定难度。
131术前访视：术前1天访视病人，阅读病历，了解病人病情，明确手术切除部位、范围以及髂骨供区部位。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆下颌骨切除后对咀嚼、吞咽、呼吸等重要功能造成影响和容貌破坏，病人大都焦虑、恐惧、悲观，应让病人简单熟悉手术室基本环境，了解手术基本过程、效果及注意事项，增强病人的自信心，给予积极的心理疏导，能较好的配合手术。配合医生检查关结果是否完善，如血常规、凝血五项、血型、心电图、胸部x线片等，病人是否已经洁牙等。和医生沟通了解需要特殊准备的手术器械。
132器械及物品的准备： 手术所需特殊器械，要根据手术特点、手术医师的个人习惯有针对性地准备。如血管吻台手术需要的显微外科器械和显微镜应该做到专人专用，其他器械尽量照顾手术医师的个人习惯。该手术常用的器械有口腔颌面肿瘤根治器械、组织瓣修复器械、
显微外科器械、气管切开包、颌面外科动力系统、来复锯、摆动锯、骨塑形钳、颌骨内固定钛板钛钉、2台高频电刀、亚甲蓝、低分子肝素钠以及3—0可吸收缝线和8—0血管缝线等。凡士林用于术中涂抹患者嘴唇(视情况多次涂抹)，防止器械摩擦、牵拉对口唇部位的损伤；眼膜用于覆盖患者眼部、防止器械误伤和消毒液灼伤等。
133患者体位摆放：摆放患者体位的目的是充分暴露手术野，方便术者操作，保证患者呼吸、循环通畅，避免肢体受压、损伤。由于手术大、时间长、操作步骤多，特别对身体瘦弱的患者在枕部、骶尾、肩胛、足跟等姓用海绵垫保护。下颌骨切除患者肩部抬高，头后仰并向健侧偏斜，双侧颈部沙垫保护。髂腰部垫高，供侧大腿外展外旋。
134术中配合
1341巡回护士的配合： ① 术前仔细核对病人，检查下颌骨切除侧及切取皮瓣侧有无手术标记。多采用积极性鼓励语言，减轻病人的紧张心情。侵入性操作如导尿，应在麻醉后进行。建立2条静脉通道，一般选用下肢粗大的静脉。② 准确评估病人，做好防压疮措施。枕部骨突处及骶尾部垫海绵垫；在气管插管及鼻子之间，防压伤鼻子；闭合病人眼睑，贴上无菌防水敷贴，防消毒液溅入眼内损伤角膜和巩膜。③术中保温 由于手术时间长等因素患者易出现术中低体温，开启升温毯将温度调节在25～26℃。因为血管吻合手术时，室温过低会造成患者血管痉挛，发生血管危象。④ 严密观察手术进展情况，密切观察病人的生命体征，及时输液、输血，提供台上所需物品。根据医嘱配置抗凝药，提醒麻醉医师尽量不使用止血药物和强烈的血管收缩药，以免影响组织瓣的成活率。
1341器械护士配合：① 术前熟悉手术步骤，掌握特殊器械如电钻、钛板的使用方法，了解手术医生的习惯。② 器械护士提前15 min 30 min洗手上台，做好准备，整理器械和台上物品。确保术中配合快、准、稳。并与巡回护士认真清点器械及物品数量，显微外科器械数量，钛板钛钉数量，缝针刀片数量等，并仔细检查器械的性能。③ 由于供区手术为I类伤口，受区手术为Ⅱ类伤口，所以术中应使用无菌托盘将供区和受区隔离，避免交叉感染。同时严格无菌操作，严禁供、受区器械和物品混用。④ 切取髂骨肌瓣应用盐水纱布包裹，保持湿润状态，防止在空气中暴露过久影响组织瓣移植后活性。吻合血管前，准备好的肝素利多卡因盐水，不断冲洗血管边缘，吻合结束后观察组织瓣血运情况。
2结果
16例游离髂骨肌瓣均存活，手术配合顺利，术后未发生感染、血肿、压疮等。
3讨论
31下颌骨重建是颌面外科具有挑战性的手术，此类手术的操作复杂、时间长、难度大，危险性高，手术室护士应加强理论知识的学习及手术技能的训练［1］。要求参加手术的护士具有高度的责任心，严格执行无菌和无瘤操作技术。
32术前物品准备应齐全。充分的术前准备是手术顺利进行的保证，能使手术者不受人为因素的干扰，既缩短麻醉、手术时间，降低病人的麻醉和手术风险，又给护理配合带来方便。器械护士术前与手术医生积极沟通，征求意见充分做好各种物品的准备工作，检查机器性能，从而减少术中不必要的忙乱，尤其是电锯和钻头的使用，使本手术的出血减少，手术时间明显缩短［2］。
33体位摆放要充分考虑手术时间长的特点，注意在臀下、足跟的骨隆突处垫硅胶体位垫，并在术中手术允许情况下给予适当按摩受压部位，术后检查受压部位皮肤情况并做好记录和交接，保证患者平安渡过手术期［3,4］。
参考文献
［1］沙柳娟，刘文梅，邓佩仪等. 游离腓骨肌皮瓣同期修复牙龈癌缺损中的手术配合. 全科护理，2013，11（9）：2344234
［2］刘蓉，刑育珍，黄晓菲．前臂游离皮瓣修复口腔癌术后软组织缺损的护理·华西医学，2011，26(5)：755—757
［3］冯仁梅．舌咽癌联合根治胸大肌肌皮瓣立即整复术的手术配合．南方护理学报，2005，I2(9)：48—49．
［4］沙柳娟，沈玉崇，麦少兴等．颊癌根治同期下斜方肌复合延长锁骨上肌皮瓣转移修复术的手术配合．全科护理，2011，9(9)：217—218
论文作者:李旭兰邹雪
论文发表刊物:《中医学报》2013年12月第28卷供稿
论文发表时间:2014-3-24
标签：手术论文; 髂骨论文; 腹内论文; 器械论文; 颌骨论文; 患者论文; 血管论文; 《中医学报》2013年12月第28卷供稿论文;